«COVID приходит и уходит, а онкология остается и будет всегда»
В России проводятся уникальные операции по пересадке лица и восстановлению языка после его полного удаления. Об инновационных технологиях лечения рака головы и шеи и о том, как продлить жизнь пациентов на 15 лет и сохранить ее качество, в интервью «Известиям» рассказал Игорь Решетов, директор Института кластерной онкологии им. профессора Л.Л. Левшина Сеченовского университета, академик РАН и лауреат Государственной премии Российской Федерации за 2020 год в области науки и технологий — премии традиционно вручают ко Дню России.
«Речь идет не о термине «выживаемость», а о понятии «новая жизнь»
— 12 июня состоялось вручение госпремии деятелям науки и культуры. Вы награждены за «создание фундаментального междисциплинарного биомедицинского похода к лечению, реконструкции и реабилитации при опухолях органов головы и шеи». Расскажите об этих уникальных методиках.
— Поскольку область головы и шеи — это самая значимая часть нашего тела, к тому же очень сложно анатомически организованная, понятно, что любая проблема, которая возникает в этой области, очень сложна для решения. Особенно когда речь идет о хирургическом удалении той или иной части. Это приводит к тяжелым социальным последствиям — проблемам с речью, питанием, дыханием, ощущениями вкусов и запахов, выражением эмоций. Естественно, возникает социальное отторжение, стигматизация таких пациентов из-за нестандартной внешности, ведь иногда речь заходит о полной потере лица. Такие люди впоследствии не могут участвовать ни в семейной жизни, ни в социально-производственной. За решение этой сложной проблемы, которая выходит за рамки одного только специалиста-онколога, мы и взялись. Мы постарались выстроить высокотехнологическую цепочку по продвижению больного от излечения к его возврату в социум и обретению фактически нового лица.
Директор Института кластерной онкологии им. профессора Л.Л. Левшина Сеченовского университета, академик РАН и лауреат Государственной премии Российской Федерации за 2020 год в области науки и технологий Игорь Решетов
— О каких конкретно опухолях идет речь?
— Опухоли головы и шеи включают в себя и поражения кожи, и поражения слизистых, и поражения опорных структур, в которых есть кости и хрящи. Всё, что от макушки до яремной вырезки («ямка» внизу шеи. — «Известия»).
— Какое решение вы предложили для таких пациентов и в чем его уникальность?
— Мы сумели собрать все передовые технологии, для того чтобы вылечить, восстановить и реабилитировать таких больных. Эта работа велась на протяжении 15 лет. И уже прооперировано 3 тыс. пациентов. На выходе мы имеем 15–20-летние сроки выживания наших больных, то есть речь идет не о термине «выживаемость», а о понятии «новая жизнь». Эти пациенты сумели родить своих детей, дожить до появления внуков, реализоваться профессионально. Это на самом деле феномен второй жизни.
«Самое главное в этой истории — это убить опухоль»
— Расскажите о внедренных вами технологиях, с помощью которых удалось достичь таких результатов.
— Во-первых, мы изменили подход к лучевой терапии. Многие опухоли головы и шеи не чувствительны к радиации. Чтобы сломать эту парадигму и изменить их биологическое поведение, мы пошли по пути нестандартных источников лучевой энергии. Например, мы используем нейтронный поток. Еще один метод — интероперационное облучение, когда непосредственно в открытую рану вводится источник лучевой энергии, и опухолевая ткань убивается прямо на месте, ограждая при этом от облучения окружающие. Следующий момент — максимальное подключение так называемого компьютерного моделирования, которое от 3D перешло уже в 4D (плюс время. — «Известия»).
— Как это реализуется?
— Мы рассчитываем трансформации, которые будет претерпевать сам организм и конкретная ткань в различные временные отрезки: год, три года, пять-десять лет. Потому что, как я говорил, речь идет о прогнозе дожития за горизонтом 10–15 лет. Причем не просто о первой стадии рака, а о распространенных опухолях. Также достичь таких высоких показателей помогают системы искусственного интеллекта, Big Data. И максимальная технологичность хирургических приемов: микрохирургия, эндоскопия, роботохирургия.
— Какие высокотехнологичные операции удается делать?
— Например, одним из важных элементов снижения негативных последствий хирургического вмешательства стало использование чрезротового доступа без разрезов к тканям на коже, лице и слизистых. То есть мы через рот добираемся до глотки, гортани и так далее. Такой подход во всем мире называется Transoral Robobtic Sergery (TORS). Он позволяет избежать изменения облика пациента.
Также мы применяем методику так называемой аутопересадки лица. Есть методика пересадки при полной потере лицевых тканей — при травмах, от укуса собак, и их не так много во всем мире. Мы же имеем опыт 35 таких операций, когда раковая опухоль находилась в среднелицевой области черепа (в районе носа, лобных пазух, верхней челюсти). В таких случаях мы полностью снимаем маску лица, и на обнаженном черепе проводим все необходимые мероприятия по равномерному удалению опухоли, потому что именно эта методика позволяет избежать рецидива. И потом мы снова пришиваем на место снятую маску лица, восстанавливая сосуды и нервы. Это крайне сложная операция, требующая индивидуального подхода к каждому пациенту.
— А как получается подбирать такой подход?
— Самое главное в этой истории — это убить опухоль. И здесь мы перешли к персонализированному лечению с помощью так называемого молекулярного портрета опухоли. Мы выстраиваем лечение не от стадии рака и от размера злокачественного образования, а от его молекулярного состава. Именно это дает ключи к тому, на что конкретно данная опухоль будет чувствительна: на какую химиотерапию и так далее. Так мы получаем возможность уничтожить больную ткань и планировать уже многосложные «ажурные» архитектурные операции, позволяющие до мелочей восстанавливать утраченное.
— Когда вы восстанавливаете пациентам ткани с помощью аутотрансплантации, материал для пересадки берется из их собственных тканей вне области головы и шеи?
— Наш подход позволяет фактически рассматривать человеческое тело как набор Lego, в котором есть взаимозаменяемые фрагменты, причем в полном анатомическом и функциональном соответствии. Нужна слизистая — пересадим слизистую, нужна кость — возьмем кость, нужна мышца — пересадим мышцу. Или вообще целый комплекс с нервами и микроокружением, чтобы трансплантат хорошо прижился. Изучение микроанатомии нужной зоны позволяет нам выбрать и предпочтительные источники кровообращения при таких пересадках, которые дают нам приживаемость выше 95%. Это очень высокий показатель.
Ну и, как вишенка на торте, чтобы человек имел возможность четкого речеобразования и неограниченной возможности употребления пищи, проводится третий этап нашей технологической цепочки — реабилитационный. И это тоже очень сложно, тут вступает в силу материаловедение. Какой должна быть контактная поверхность реабилитационных приспособлений — с цирконием ли, керамикой, металлом, каким сплавом. Какие нагрузки они смогут выносить, какая изнашиваемость. Всё это берется в расчет.
— Эти реабилитационные приспособления вставляются в организм? Что это конкретно?
— Это сложные технические устройства, способные замещать или дополнять функцию. Например, звукообразующий имплантируемый голосовой протез после полного удаления гортани возвращает, казалось бы, полностью утраченную функцию речи. Или композит зубного ряда и тканей неба, ткани орбиты и глазное яблоко.
— То есть если человеку удалили опухоль языка, вы пересадите ему какую-то другую ткань и он сможет впоследствии говорить?
— Да. У нас есть пациенты, которые уже более 20 лет живут с новыми языками. Объем трансплантата адекватен и пропорционален объему утраченных структур, то есть мы можем использовать в качестве донорских зон и предплечье, и латеральную поверхность бедра (крупная мышца на боковой поверхности бедра. — «Известия»), и фрагмент поперечной ободочной кишки, и широчайшей мышцы спины. Причем все эти фрагменты будут функциональными, «умными»: там обязательно будут присутствовать один или два нерва — чувствительный и двигательный для того, чтобы язык работал нормально. Ведь если взять крайнюю ситуацию: мы вынуждены удалить весь язык. Тогда, конечно, мы должны восстановить его работу целиком, чтобы было четыре нерва, чтобы они синхронно воспроизводили импульсы головного мозга при желании говорить или питаться. Поэтому микроанатомия трансплантата очень тонкая.
— Это очень впечатляет. А как выращивается сам такой трансплантат?
— Мы культивируем в лабораторных условиях недостающий объем тканей, например, эпителия. Потому что в норме его не хватит для восстановления, скажем, гортани. Происходит префабрикация (способ быстрой постройки или сборки из заранее изготовленных материалов. — «Известия»), когда мы берем фрагменты эпителиального слоя и сращиваем его с надкостницей. В итоге такой несуществующий в природе, но рукотворный трансплантат мы и пересаживаем.
«Благодаря нашим коллегам и их вакцинам мы продолжаем сейчас лечить наших онкологических больных»
— Я правильно понимаю, что все описанные процессы позволяют уйти от донорства от других людей?
— Вообще при онкозаболеваниях аллогенная трансплантация не приветствуется из-за угнетенного иммунного ответа пациента. Во всех случаях, кроме гематологических, эти методы не оправданы. Лучше использовать искусственно созданные трансплантаты или взятые у пациента.
Что мы и делаем. Все описанные компоненты технологической цепи мы смогли соединить воедино, чтобы получить те самые радующие показатели по выживаемости пациентов за пределами классической пятилетней для онкобольных. Более того, фактически сейчас мы говорим о том, что линия выживаемости должна быть параллельна линии качества жизни и быть предельно высокой. Реперные точки для трудоспособного возраста — сохранение профессии и своих производственных функций, а также сохранение семьи, способность к деторождению.
— Расскажите о ваших планах на будущий год.
— Самая главная цель — это переход от догоняющей стратегии к стратегии опережения. Я имею в виду раннее выявление опухолей органов головы и шеи. Наша задача — перевести упор на выявление предрака. Тогда мы сможем спасти еще больше людей с еще меньшими утратами.
— Этот год был непростым из-за пандемии. То, что вы получили премию одновременно с разработчиками вакцин, что-то для вас значит?
— Понимаете, COVID приходит и уходит, а онкология остается и будет всегда. Однако год действительно был очень сложным. Благодаря нашим коллегам и их вакцинам мы продолжаем сейчас лечить наших онкологических больных, не изолируем их, не пытаемся перенести лечение. И это дает свои результаты.
