Начали с «нуля»: в России готовят новый закон о психиатрической помощи
В России готовятся обновить закон «О психиатрической помощи». Проект будущего документа в середине апреля был представлен на так называемых нулевых чтениях в Общественной палате. После доработки его планируют внести в Госдуму. Действующий закон существует с 1992 года. За это время он отстал от современных норм, в нем накопился ряд нестыковок с другими законодательными актами, принятыми позднее, — в том числе с законом «Об основах охраны здоровья граждан». Профессиональное сообщество солидарно в том, что изменения необходимы. Новшества в том числе могут касаться прав проживающих в ПНИ и помощи пациентам с деменцией, рассказали «Известиям» участники рабочей группы. В то же время часть внесенных на ранних стадиях предложений были «прямо противоположными» — например, в том, что касается возможного возврата к советской системе психиатрической помощи. Поэтому после доработок потребуется общественная дискуссия, уверены эксперты. Подробнее о ходе работы над документом и планирующихся изменениях — в материале «Известий».
«Устранить шероховатости»
Новую версию закона «О психиатрической помощи» готовит рабочая группа при Общественной палате. Работа над черновым проектом документа обсуждалась там в середине апреля.
Необходимость разработки нового документа связана в том числе с устареванием существующего документа. Он был принят в июле 1992 года, ближайшим летом ему исполнится 30 лет, отметил сопредседатель рабочей группы по разработке законопроекта, психиатр Георгий Костюк.
— Наш закон — один из самых старых [в Российской Федерации]. За тридцатилетнюю историю в закон вносилось много поправок, но они были в основном косметические, в содержательном отношении ничего не совершенствовалось и не модернизировалось. В результате возникли противоречия, например, с рекомендациями ВОЗ, — отмечает он.
Начало работы над проектом закона анонсировали в Общественной палате около года назад. Вторым сопредседателем рабочей группы стал замминистра здравоохранения Олег Салагай.
Среди основных заявленных задач — устранение шероховатостей и нестыковок, которые есть в законе из-за того, что многие другие нормативные акты были приняты позднее.
Также в новой версии документа планируется доработать пункты, касающиеся принципов работы психоневрологических интернатов (ПНИ), рассказала «Известиям» член комитета Госдумы по труду, социальной политике и делам ветеранов Светлана Бессараб, принимавшая участие в работе комиссии при обсуждении проекта документа.
— Актуализацией норм закона мы хотим добиться большей прозрачности и открытости работы психиатрических стационаров, достаточно закрытых на сегодняшний день даже для родственников больных; закрепления правового процесса по снятию установленных ограничений и трудоустройству граждан после улучшения их состояния психического здоровья; усиления надзора в сфере оказания психиатрической помощи, защиты прав и интересов граждан, — перечисляет она.
Принцип, согласно которому законодательство в этой сфере должно регулярно совершенствоваться, закреплен в самой преамбуле действующего закона, напоминает Светлана Бессараб.
Закон прямого действия
Многие изменения необходимы для того, чтобы облегчить работу врачей-психиатров и в том числе ликвидировать существующие разночтения между нормами профильного закона и других документов.
Так, если по закону «О психиатрической помощи» при принятии решения о принудительной госпитализации на подачу документов в суд отводится 72 часа, то по Кодексу административного судопроизводства — только 48, приводит пример Георгий Костюк.
— Нет четкой трактовки термина «медицинское освидетельствование», — продолжает Георгий Костюк. — В одних случаях он используется для некоторых действий в рамках оказания медпомощи, в других случаях — в рамках разрешительной практики, например, при оформлении разрешения на ношение оружия. Это разные виды работ и должно быть четко прописано в законе.
Усугубляется все тем, что закон «О психиатрической помощи» является документом прямого действия — это значит, что в нем содержатся не отсылки к постановлениям и приказам, а прямые указания на сроки или порядок заполнения необходимых документов, обращают внимание специалисты.
— Поэтому, конечно, было бы хорошо, чтобы психиатру, читая этот закон, не нужно было думать о том, что где-то в другом документе это прописано по-другому, — рассуждает Георгий Костюк.
Действующее законодательство в этой сфере требует значительного обновления, согласна генеральный директор Научного центра персонализированной психиатрии, врач-психиатр психиатрической больницы № 13 департамента здравоохранения города Москвы Надежда Соловьева. В 2021 году она работала в составе одной из рабочих групп, готовивших собственные предложения для будущего законопроекта.
— Дополнительных определений требует понятие о диспансерном наблюдении; не работает статья о защите прав людей, страдающих психическими расстройствами, там просто изначально для этого не было прописано никаких процедур, — перечисляет собеседница издания. — Много вопросов по способам применения изоляции, принуждения к лечению, проведения процедур, получения информированного согласия.
В частности, обращает внимание она, с момента разработки и принятия действующего документа в 1991–1992 годах дважды обновлялся основной закон, регулирующий сферу здравоохранения. Последняя версия, ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан», была принята в 2011 году. При этом закон «О психиатрической помощи» не учитывает ряд «глобальных изменений» в этом документе. Не учтены в нем и нормы принятого в 1995 году закона «О социальной защите», обращает внимание она.
Также за прошедшие десятилетия успели поменяться документы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), определяющие понятие инвалидности.
— Раньше инвалидом считался больной человек, сегодня [в мире] инвалидом считается человек, который нуждается в какой-то помощи. Исходя из этого разрабатывается концепция доступной среды, например. Российская Федерация ратифицировала соответствующие документы в 2005-м, но «Закон о психиатрической помощи», соответственно, этого не учитывает, — отметила собеседница издания.
Главный недостаток действующего закона — в отсутствии человекоориентированности, считает психиатр, главный врач психиатрической клиники «Госпитальная», Марчел Додица.
— Нынешние поправки направлены на обеспечение прав граждан при оказании психиатрической помощи и сохранение их социальных гарантий. Документ расширяет возможности граждан, прошедших психиатрическое лечение, для возвращения к нормальной жизни, — полагает он.
Однако даже с учетом обсуждаемых поправок неурегулированной остается работа реабилитационных центров, предназначенных для людей, страдающих от алкогольной или наркотической зависимости. Нередко пациентов помещают туда без их согласия, по просьбе родственников. И если в государственных учреждениях порядок недобровольной госпитализации четко регламентирован, частные врачи, работающие с пациентами с тяжелыми зависимостями и их родственниками, фактически оказываются вне правового поля, отмечает он.
«Жизнь под надзором белых халатов»
Рабочая группа, в которой участвовала Надежда Соловьева в том числе направила ряд предложений, касающихся положения проживающих в психоневрологических интернатах.
— Сегодня закон приравнивает интернат к психиатрическому стационару, в результате чего люди, попавшие в ПНИ [степень тяжести их состояния может сильно отличаться, многие из проживающих в ПНИ сохраняют частичную дееспособность. — «Известия»], проводят жизнь под надзором белых халатов, — обращает внимание она.
Речь также идет о вопросах, связанных с определением дееспособности людей, страдающих психическими расстройствами.
Сейчас после попадания недееспособного человека в интернат его единственным опекуном становится главный врач, человек теряет возможность даже самостоятельно распоряжаться начисляемой ему пенсией.
Оспорить лишение дееспособности или добиться возможности частично распоряжаться собственной жизнью — в рамках имеющихся возможностей — подопечным ПНИ крайне сложно.
Необходимо усовершенствовать и механизм защиты прав подопечных ПНИ в случае их нарушения, продолжает Надежда Соловьева.
— Как они могут позвонить, если у них отобрали телефон? И кому они могут написать, если они загружены психотическими препаратами? — рассуждает врач. — У них должен быть законный представитель, который будет защищать их интересы.
О задаче облегчить положение подопечных ПНИ при обсуждении документа говорила и Светлана Бессараб.
«Два Д»
Также необходимо закрепить возможность для врачей других специальностей диагностировать пациентов с легкими психическими расстройствами, в том числе тревожно-депрессивными расстройствами и деменцией, которые становятся всё более распространены, уверен Георгий Костюк.
— Есть масса разных состояний, связанных с легкими психиатрическими расстройствами, с которыми пациент никогда не обращается в психиатрический диспансер либо в психиатрическую больницу, он идет к неврологу или терапевту, — рассказывает он. — Вопрос о помощи им мог бы решаться на уровне врачей общей практики, в основополагающих документах ВОЗ это прописано в качестве рекомендаций. Но наш закон так сформулирован, что он исключает такую возможность.
Депрессия и деменция — два «Д» — это «бич XX века», однако в то время как число пациентов с этими заболеваниями растет по всему миру, в России статистика по ним снижается, обращает внимание Костюк. В частности, с 2005 по 2020 год статистика по психическим заболеваниям снизилась примерно на треть. Объясняется это, по его мнению, «недовыявлением» из-за того, что пациенты предпочитают лишний раз не обращаться к психиатрам, а специалисты других профилей не имеют права поставить «психиатрический» диагноз.
— После пандемии у нас резко подскочили и продолжают расти продажи антидепрессантов, а статистическая отчетность не поменялась. Это говорит о том, что у нас существует некая «серая зона», но она находится в нелегитимной сфере. Это прямое следствие ограничений, которые введены действующим законом, — рассуждает он.
Аналогично, по его словам, складывается ситуация с болезнью Альцгеймера, которая приводит к развитию деменции в пожилом возрасте. В то время как по подсчетам специалистов в стране должно быть около 1,2–1,4 млн пациентов с таким диагнозом, официально их насчитывается лишь около 8 тыс. человек. О несоответствии реальных и официальных цифр эксперты неоднократно говорили и до этого.
— Это связано с тем, что по сложившейся практике невролог может поставить диагноз только после психиатра. Но к психиатру обращаются уже тогда, когда уже неважно, Альцгеймер там или нет, но пациенту уже требуется уход, — рассуждает он.
Разрыв в статистике по тому или иному заболеванию в том числе приводит к неверному распределению ресурсов, на борьбу с ним и в конечном счете к недостатку образовательных курсов для специалистов или программ реабилитации для пациентов.
С этим, впрочем, не совсем согласна геронтопсихиатр, вице-президент фонда помощи людям с деменцией и их близким «Альцрус» Мария Гантман. Разрыв между реальными цифрами и официальной статистикой действительно существует, но никаких законодательных ограничений для постановки диагноза сейчас нет, уверена она.
— Да, диагноз деменция при болезни Альцгеймера находится в разделе F — то есть его в основном должен ставить психиатр. Но нет никакого запрета на то, чтобы поставить диагноз из любой рубрики врачу любой специальности, — говорит она.
Занижение статистики и редкое использование этого диагноза скорее связано, например, с привычкой медиков «трактовать любые когнитивные расстройства как атеросклероз», уверена собеседница издания.
Однако возможность для пациента своевременно получить помощь или консультацию вне кабинета психиатра действительно важна, уверена она: «Человек, которого беспокоит память, должен иметь возможность прийти куда-то, кроме психоневрологического диспансера, и быть уверенным, что у него не отберут квартиру, не ограничат дееспособность, что к нему по-человечески отнесутся», — обращает внимание она.
При этом многие неврологи «намного более эрудированы» относительно возможных причин возникновения деменции, чем психиатры. И в тестировании пациента «нет ничего недоступного» для этих специалистов, говорит Мария Гантман.
«Нулевое» чтение
Максимальное разнообразие доступных форм помощи и увеличение количества реабилитационных центров — в том числе тех, в которых могут оказать поддержку близким человека с психическим расстройством, — важный элемент современной психиатрической службы, и их необходимо развивать, соглашается Надежда Соловьева.
Эти предложения также были в числе внесенных специалистами. Однако инициативы нескольких рабочих групп, привлеченных к подготовке документа, иногда сильно отличались, а в некоторых случаях «прямо противоречили друг другу», говорит собеседница издания.
Так, часть участников процесса, по ее словам, напротив, выступает за возвращение к советской системе, при которой человеку было сложно обратиться за квалифицированной помощью, не попадая в поле зрение специалистов психоневрологического интерната. Поэтому важно, чтобы при обсуждении документа «была какая-то общественная дискуссия», подчеркивает Соловьева.
Сейчас документ проходит процедуру так называемого нулевого чтения в Общественной палате РФ.
— На заседании рабочей группой внесены предложения по существенной доработке проекта инициативы, достигнуты определенные соглашения в формулировке отдельных норм законопроекта. После существенной доработки законодательная инициатива сможет быть внесена на рассмотрение Государственной думы, — рассказала Светлана Бессараб.
Доработанная версия документа может быть внесена в Госдуму до конца года, полагает Георгий Костюк. «Известия» также обратились в Минздрав с просьбой прокомментировать перспективы документа, однако к моменту публикации материала ответ не поступил.
