«Перечень эффективных антибиотиков стремительно сокращается»
Растущая устойчивость микробов к антибиотикам делает эти лекарства менее эффективными, а риски неблагоприятных исходов лечения — выше. Врачам приходится выбирать альтернативное, иногда более дорогое и длительное лечение. В результате ежегодные дополнительные расходы российской системы здравоохранения составляют минимум 13 млрд руб. Об этом в интервью «Известиям» рассказал главный специалист Минздрава по клинической микробиологии и антимикробной резистентности Роман Козлов. По его словам, первый год пандемии коронавируса, когда антибиотики применялись направо и налево, еще аукнется нам в будущем. Труднее будет лечить ряд респираторных, кишечных и других инфекций. Почему ни в коем случае нельзя заниматься самолечением антибиотиками и насколько велик риск вернуться в доантибиотическую эру, когда от обычного воспаления легких умирали девять из 10 человек — в материале «Известий».
«Последствия 2020 года могут быть неблагоприятные»
— 17 сентября — Всемирный день безопасности пациентов. Какую опасность в своей сфере вы считаете для них основной?
— Одна из самых больших опасностей, связанных с пациентами, заключается в самолечении антимикробными препаратами и, в частности, антибиотиками. В определенной части пациентского сообщества сложилось своеобразное ощущение, что антибиотики можно принимать по поводу и без повода, что это безопасные препараты при самолечении.
Людям нужно очень четко понимать, тем более в условиях пандемии коронавирусной инфекции, что антимикробные препараты действительно очень безопасные, но только в опытных руках. Потому что, как все лекарства, они обладают определенным спектром нежелательных побочных реакций — от сравнительно нетяжелых аллергических до анафилактического шока (потенциально угрожающей жизни формой аллергической реакции).
Нужно четко выучить аксиому: назначение антибиотиков — это эксклюзивная прерогатива врача, а не фармацевта, не провизора, не самого пациента. Я люблю сравнение с онкологическими препаратами — ни одному пациенту не придет в голову самому себе назначать препарат для лечения онкозаболеваний. Чем принципиально антибиотики, выбор которых во многих случаях — искусство, основанное на доказательствах, отличаются от онкологических препаратов? Почему сложилось такое впечатление, что их может назначать каждый в меру своих знаний и понимания — это вопрос, на который у меня нет ответа.
— Мы третий год живем в пандемии коронавируса, и за это время резко выросло потребление лекарств. Сколько лишних антибиотиков съели россияне за годы ковида?
— Я разделил бы ваш вопрос на две части. В 2020 году произошел рост потребления антибиотиков на 28% в амбулаторном звене, это 3,1 DDD (расчетная средняя поддерживающая суточная доза лекарственного средства. — «Известия») на 1 тыс. жителей в день. Благодаря титаническим усилиям Минздрава России, всего профессионального сообщества и, в частности, Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, в 2021 году произошло снижение потребления антибиотиков — примерно до тех же цифр, которые были в 2019 году. Но последствия 2020 года могут быть неблагоприятные — в виде роста устойчивости микроорганизмов к тем антибиотикам, за счет которых произошел рост. Это прежде всего азитромицин и левофлоксацин.
— Устойчивость каких микроорганизмов возрастет?
— Это легко предположить. Азитромицин — препарат, который используется в основном для лечения респираторных инфекций, вызываемых пневмококками, гемофильной палочкой, стрептококкамии различных групп. Левофлоксацин применяется прежде всего против группы кишечных бактерий, или энтеробактерий, вызывающих инфекции мочевых путей, а также против возбудителей инфекций дыхательных путей. У левофлоксацина спектр использования шире, поэтому у микроорганизмов, которые вызывают эти заболевания, устойчивость к нему также будет возрастать.
— В июле газета Financial Times писала, что устойчивость к антибиотикам грозит дальнейшим развитием неизлечимой гонореи. Как вы относитесь к этой версии?
— Есть список ВОЗ критически важных возбудителей, они разделены на три группы: критический, высокий и умеренный, в зависимости от проблем с резистентностью. Гонококки, устойчивые к цефалоспоринам третьего поколения, входят во вторую группу, то есть высокий уровень.
Гонореей болеет достаточно большой процент пациентов. Это сравнительно нетяжелая инфекция в большинстве случаев, которая раньше лечилась одной дозой препарата. Разговор идет не о том, что она совсем неизлечима, а о том, что на лечение теперь требуются более длительные курсы терапии. Люди от гонореи умирать не будут, но, учитывая высокую частоту случаев и необходимость более длительных курсов, это дополнительная финансовая и временная нагрузка на системы здравоохранения стран. Это еще одна иллюстрация к тому, насколько важна проблема устойчивости.
— Все упомянутые вами заболевания могут протекать более сложно за счет резистентности микроорганизмов?
— Их сложнее лечить. Нам приходится выбирать альтернативное, иногда более дорогое и длительное лечение. В связи со стремительным распространением резистентности к антимикробным препаратам у микроорганизмов антибиотики становятся менее эффективными, а риски неблагоприятных исходов лечения становятся выше с каждым годом.
Постепенно это может снизить эффективность оказания медицинской помощи по целому ряду нозологий. Так, всё более острой становится проблема безопасности пациентов в стационарах, прежде всего в реанимации и хирургии. Антибиотикорезистентность создает непосредственную угрозу для применения таких современных медицинских технологий как, например, трансплантация костного мозга, печени, замена суставов. Кроме того, возрастают риски и при проведении интенсивной онкологической химиотерапии, подавляющей иммунитет, когда невозможно обойтись без современной высокоэффективной антимикробной терапии в случае развития инфекционных осложнений.
При развитии антибиотикорезистентности становятся опасными для жизни и такие широко распространенные заболевания, как внебольничная пневмония.
«13 млрд рублей дополнительных трат»
— Вы уже видите, что процесс роста резистентности начался?
— Мы видим определенное увеличение роста устойчивости у этих микроорганизмов.
— Можно сказать, насколько?
— Процент не имеет принципиального значения. Любой рост устойчивости — это не очень хорошо. Но микроб — живое существо, он хочет выжить. Антибиотики мы используем для его уничтожения, поэтому он будет стараться выработать устойчивость. Есть микроорганизмы, против которых созданы вакцины. Вакцинация важна не только с точки зрения предотвращения инфекции как таковой — мы рассматриваем ее как фактор предотвращения резистентности.
Иная ситуация с микроорганизмами, против которых нет вакцин. Например, с кишечной палочкой, которая вызывает инфекции мочевых путей, циститы, может стать причиной тяжелых инфекций в стационарах. Там даже сравнительно небольшой рост устойчивости может иметь гораздо более неблагоприятные последствия.
— Мы уже в полной мере ощутили последствия пандемии, или ситуация с устойчивостью микробов еще может ухудшиться?
— Пандемия дополнительно высветила проблемы, которые существовали и до этого. Устойчивость — это проблема не только России, не только Европы или США, это проблема глобальная. Есть известный доклад Джима О'Нила — это один из ведущих экономистов мира — который был сделан по заказу правительства Великобритании в 2014 году. Он сказал, что по экспертным оценкам примерно 700 тыс. человек в год умирает от инфекций, вызванных устойчивыми бактериями. Если ничего не делать, к 2050 году от них будет умирать 10 млн, что больше, чем от онкологии — она уносит жизни 8,2 млн.
Некоторые исследователи критиковали эти цифры. Понятно, что это худший сценарий, но в январе этого года появилась блестящая работа — систематический обзор по 204 странам. Он показал, что ежегодно устойчивые бактерии убивают 1,27 млн человек. Если к этому добавить и другие негативные последствия устойчивости — удлинение госпитализации, ухудшение течения основного заболевания — цифра вырастет до 3,1 млн. Я бы рассматривал пандемию не как причину роста устойчивости, а как прожектор, который дополнительно высветил проблему, о которой мы всегда говорили.
— Есть ли данные, сколько в России ежегодно умирает людей от устойчивости?
— Есть неплохая работа по Санкт-Петербургу, в которой наши коллеги в 2016 году просчитали ежегодные расходы системы здравоохранения вследствие наличия резистентных инфекций. Если экстраполировать эти данные на всю страну, то получится как минимум 13 млрд руб. дополнительных трат. Причем велся учет только ограниченного спектра микробов, не всего, то есть реальная цифра гораздо больше. В мире, по оценке Джима О'Нила, к 2050 году будет тратиться $210 трлн, это потеря 7% глобального ВВП. Этими цифрами нужно оперировать, потому что они показывают проблему.
— Сейчас врачи перестали необоснованно назначать антибиотики в связи с ковидом?
— Я считаю, что в подавляющем большинстве случаев при новой коронавирусной инфекции врачи перестали необоснованно назначать антимикробные препараты. Это связано с тем, что с 10-й версии временных методических рекомендаций Минздрава России четко прописано, что при неосложненной коронавирусной инфекции этого делать не надо. Сейчас у нас уже 15-я и 16-я итерации. Понимание пришло. Конечно, говорить, что все врачи не назначают антибиотики необоснованно, было бы преувеличением.
— Ситуация с резистентностью всегда развивается только по нарастающей?
— Нет, не всегда. Есть положительные примеры в России, которые нужно отметить. Мы видим снижение устойчивости пневмококков к цефтриаксону, препарату из цефалоспоринов третьего поколения, которые используются для лечения менингитов и ряда других инфекцией. Мы четко связываем это с проведением вакцинации против пневмококковой инфекции у детей, которая введена с 2015 года, абсолютно прямая корреляция.
— Повлияли ли как-то на ситуацию с резистентностью распространенные привычки мыть руки антибактериальным мылом?
— К счастью, привычка не распространенная, но это была абсурдная история уже десятилетия назад, когда рекламировалось мыло с антибактериальными компонентами. Там содержался триклозан — это вещество, которое мы не используем для лечения инфекций, но которое может стимулировать рост устойчивости к антибиотикам. Триклозан нам нужен только в одном объекте — в зубной пасте, потому что зубной налет, который состоит из бактерий, образует пленку, и триклозан ее нарушает. В большинстве стран мира и у нас запрещена реклама бытовых средств, содержащих синтетические антибактериальные компоненты.
«Более 95% антибиотиков создано в 40–80-х годах XX века»
— Первый антибиотик был применен для лечения человека 80 лет назад. Применяют ли сейчас пенициллин в чистом виде?
— Пенициллин до сих пор применяется, он высокоэффективен для лечения сифилиса, воспалений горла — тонзиллита и фарингита. Понятие «старый» или «новый» антибиотик некорректно, есть правильный и неправильный выбор препарата. Есть хорошо известные препараты, а есть сравнительно новые препараты. Используют практически все антибиотики, кроме тех, которые обладали серьезными нежелательными побочными реакциями.
— Сколько сейчас групп антибиотиков, какие самые востребованные?
— Антибиотиков более 20 различных классов, групп существенно больше. Самые часто используемые — пенициллины, это большая группа, не один препарат. Цефалоспорины активно используются, макролиды.
— Если посмотреть на историю появления антибиотиков, то легко заметить, что новые препараты возникали каждые один–два года до 1994 года. Следующий был разработан в 2015 году, и с тех пор снова ничего. С чем связаны эти провалы?
— Действительно, перечень эффективных антибиотиков стремительно сокращается на фоне растущей резистентности к антимикробным препаратам, а появление новых антимикробных препаратов значительно замедлилось. Более 95% всех антибиотиков было создано в 40–80-х годах XX века. Сложившийся кризис объясняется рядом сложностей, с которыми компании-разработчики новых антибиотиков столкнулись за последние 20 лет.
Во-первых, новые антибиотики сложно создавать: трудно найти вещество, которое убивает бактерию и безопасно для человека.
Во-вторых, есть риски появления в ходе процесса разработки новых механизмов устойчивости к антибактериальным препаратам, что повышает частоту неудач таких разработок по сравнению с другими терапевтическими областями.
В-третьих, производство новых антибиотиков характеризуется низкой прибылью, а зачастую — ее отсутствием. Представьте, что вы человек с миллиардом в кармане. Вы можете его вложить в создание нового антидепрессанта. Тревожных расстройств, депрессий очень много, люди принимают препараты фактически пожизненно. Вы можете вложить миллиард и в создание нового антибиотика, который мы используем короткими курсами — три, пять, семь дней, у которого, как мы с вами выяснили, есть неизбежный феномен — резистентность.
Какой препарат принесет большую отдачу? Ответ очевиден. Подсчитано, что при существовавшей до недавнего времени системе регистрации для того, чтобы даже успешный препарат вернул инвестиции, требовалось 28 лет. Ждать 28 лет, чтобы вернуть миллиард, никто не будет.
Как результат, количество крупных фармацевтических компаний, инвестирующих в разработку новых антибиотиков, с 1984 года по 2012 год сократилось с 18 до пяти, а число новых зарегистрированных антимикробных препаратов сократилось в восемь раз. За последние годы несколько компаний, специализирующихся на разработке новых антибиотиков, обанкротились. При этом, несмотря на растущую необходимость применения антибактериальных препаратов, существовавшие регуляторные режимы не создавали достаточных стимулов для разработки и вывода на рынок новых антибиотиков.
В последнее время наше государство, в том числе программами «Фарма-2020» и «Фарма-2030», позиция Минздрава стимулируют фармкомпании возвращаться на рынок создания новых антибиотиков. В последние годы ситуация лучше, чем если бы мы с вами разговаривали в начале XXI века или в 2010 году.
— В России сейчас ведется много разработок антибиотиков?
— Сказать, что их много, было бы небольшим преувеличением, но такие разработки есть.
«Препарата, который решит все проблемы, не будет никогда»
— С учетом курса на импортозамещение, как обстоят дела с антибиотиками?
— В некоторых случаях целью должно быть уже даже не импортозамещение, а импортоопережение. Государство стремится к производству полного цикла антибиотика, когда сама химическая субстанция синтезируется здесь. Работы в этой области ведутся, насколько они будут успешными, зависит от коллективов, которые этим активно занимаются.
— Каковы перспективы самого нового антибиотика — теиксобактина?
— Любимый журналистами теиксобактин. Если вы где-то читаете, что кто-то в морских водорослях, на Марсе, на Луне открыл препарат, который обладает антибактериальной активностью и станет панацеей, не верьте глазам своим. Устойчивость — неизбежный биологический феномен, какого-то одного препарата, который решит все наши проблемы, не будет никогда.
— Тем не менее у этого препарата есть какие-то достоинства?
— Это еще не препарат, это найденная в почве химическая субстанция, которая обладает активностью в отношении далеко не всех организмов — только в отношении грамположительных бактерий. Если в клинических исследованиях будет показано, что в каких-то дозах, которые безопасны для человека, он будет эффективен, то, конечно, имеет достоинства. До этого еще очень и очень долгий путь, который будет измеряться годами как минимум. Раньше — десятилетиями, но сейчас процесс несколько ускорился.
— Какие антибиотики вы ждете, и они реально могут появиться?
— Мы очень ждем препараты, которые работают на инфекции в стационарах, где всегда применяется масса антибиотиков, прежде всего в отношении грамотрицательных возбудителей. Такие препараты уже есть, и мы очень надеемся, что они будут производиться в России или регистрироваться в нашей стране.
— Можем ли мы обогнать процесс формирования резистентности?
— Обогнать мы не можем. Мы можем минимизировать скорость появления и распространения резистентных микробов, правильно используя антибиотики, не назначая их там, где не нужно, используя вакцинацию.
До пандемии ВЦИОМ опросил 1,5 тыс. человек из 136 населенных пунктов, краев и областей России. Задали простой вопрос: убивают ли антибиотики вирусы? 46% сказали, что убивают. Эти же граждане потом сами используют их при вирусных инфекциях.
Самое главное — сохранить антибиотики для будущих поколений — наших детей, внуков, правнуков и всех остальных. Если мы не будем этого делать, есть риск, надеюсь, маленький, вернуться в доантибиотическую эру, когда инфекции лечили, условно, «корешками». Так, например, до появления пенициллина от воспаления легких умирали девять из 10 человек. У здоровой роженицы шанс погибнуть был 20%.
Возвращаться в эру, когда у нас умирали от «банальных» инфекций, мне кажется, никто не хочет. Раз мы говорим об ответственности врачей за правильное назначение антибиотиков, тем более в День пациента, мы должны говорить и о вовлеченности пациентов в сохранение важнейшего класса лекарственных средств, к которым относятся антибиотики. Не будет антибиотиков — эффективного лечения инфекций не будет никогда. Это наши уважаемые пациенты должны запомнить.
