Не допустить болезни

Российское общество продолжает рассуждать о дальнейшей судьбе отечественного здравоохранения. Оптимисты по-прежнему ратуют за бесплатную медицину, реалисты уверяют, что ничего хорошего в этой жизни бесплатным не бывает. Но возможно ли разумное сочетание платного и бесплатного здравоохранения, их плодотворное партнерство? На этот и другие вопросы «Известиям» ответил директор НИИ урологии Минздрава РФ профессор Олег Аполихин.

Вопросы, связанные с частно-государственным партнерством в здра­воохранении, очень актуальны, особенно в свете формирования социального бюджета. Существует мнение, что, вкладывая в сугубо материальные сферы жизнедеятельности, например в добычу и переработку нефти, мы получаем прибыль, а инвестируя в социальную сферу, только моральное удовлетворение. Конечно же, это не так.

Реальность ситуации в том, что практически во всем развитом мире государство несет на себе львиную долю социальных расходов. Если полностью отдать отрасль на откуп частному бизнесу, это может привести к полной потере управляемости и регуляции важнейшей из социальных сфер. Конечно, бизнес есть бизнес, и во главе угла деятельности каждого частного предприятия стоит цель получения прибыли и освоения новых рынков сбыта товаров и услуг. С другой стороны, возросшая в последние годы социальная ответственность крупного бизнеса сделала возможным возникновение такого нового для России явления, как разумное партнерство государства и частного инвестора.

Получается, что партнерство в принципе возможно? Или все-таки нет?

Основой должны быть стратегические составляющие государственной заинтересованности, а инициативы от предпринимателей могут исходить только в рамках государственных интересов. Это очень тонкий момент. Здравоохранение является очень уязвимым. Поэтому государство должно контролировать разумную достаточность бизнеса в здравоохранении, грамотно ставить общие цели и достигать их общими усилиями на взаимовыгодных условиях.

К сожалению, природа человека, а, в частности, и врача такова, что на сегодняшний день без государственного контроля у нас будут преобладать такие медики, которые готовы придумать пациенту любую болезнь, лишь бы «раскрутить» его на дополнительные платные анализы, ненужные лекарства и операции.

Но в мире есть положительные примеры работы системы платной медицины, например в США...

Да! И тут мы подходим к главному вопросу: а какая модель здравоохранения нужна сегодняшней России?

А какие бывают?

Существующие в мире системы здравоохранения можно условно подразделить на два типа: страховая (американская модель) и бюджетная (шведская модель). Главное отличие этих форм — в стратегическом направлении оказания медицинской помощи: в первом случае это эффективное лечение уже состоявшейся болезни, во втором — сохранение здоровья. В этом состоит принципиальная разница. Страховая модель помощи является лечебной, а бюджетная — профилактической.

В американской системе все направлено на лечение: врач — дистрибутор, а пациент — потребитель дорогостоящих медицинских услуг. Возможно, скажу утрированно, но врач в такой системе заинтересован постоянно лечить пациента, чтобы тот «болел почаще». Вот, например, привезли к нему человека с тяжелым инфарктом, больному выполняют супероперацию с применением новейших технологий и оборудования — и пациент остается жить. Такая эффективность и высокая технологичность медицинской отрасли не может не вызывать уважения, и многие из этих технологий уже успешно воспроизводятся и в России благодаря проведенной реформе по развитию высокотехнологичной медицинской помощи. Однако не стоит ли посмотреть на проблему под иным углом: американская модель предполагает суперэффективное лечение, но уже в конце процесса болезни.

А есть принципиально иная модель — профилактическая! Она построена на кардинально других принципах: не «как излечить» уже состоявшееся заболевание, а «как не допустить болезнь», не дать заболеть, не довести до инфаркта. Это совсем другая работа поликлиник, стационаров, врачей, совсем другая система, при которой создаются все условия, чтобы сохранить здоровье: борьба с факторами риска, формирование групп риска, направленные на них специальные профилактические мероприятия и прочее, и прочее.

Основой этой модели является Англия, также система распространена в Канаде, Японии, Сингапуре, Австрии, Финляндии... На основе профилактической модели построена знаменитая шведская система здравоохранения, которая официально признана сегодня одной из лучших в мире. Но мы почему-то совсем забыли, что Англия и Швеция в основе своей системы здравоохранения использовали принципы советской модели, разработанной еще наркомом Семашко!

Важно отметить, что лучшие системы здравоохранения развитых стран фактически должны отвечать почти социалистическому принципу: «От каждого по его материальным возможностям, каждому по его медицинским потребностям». В основе которого два положения: справедливость и солидарность. Справедливость означает, что равное право на медицинское обслуживание, гарантируемое государством, имеют все его граждане вне зависимости от их доходов. Солидарность — что более богатые граждане поддерживают более бедных за счет перераспределения части своих доходов через систему налогообложения или страховые взносы. Богатый платит за бедного, здоровый — за больного.

Так надо вернуть хорошо забытое старое — и заживем, как в Швеции!

Надо понимать, что речь, конечно, идет о некоем идеале, к реализации которого в разных странах удалось приблизиться в разной степени. Более того, оказалось, что в каком-то смысле чем больше делается для развития здравоохранения, тем дальше идеал, от полного достижения которого вынуждены отказываться даже самые развитые страны из-за все возрастающей его цены. Чем лучше развита медицина, чем больше болезней она способна излечить, тем дороже это стоит. Хотя есть принципиальный момент. Такая ситуация развивается только в том случае, если модель здравоохранения направлена на лечение болезни, а не на сохранение здоровья. С профилактической моделью — все по-другому.

К сожалению, в 1970 году мы от этой модели постепенно стали отходить. В итоге в 1991 году мы по уровню оказания медицинской помощи оказались где-то рядом с Замбией. Хотя в последние десять лет более взвешенное государственное финансирование обеспечило трудное, но все же последовательное улучшение ситуации в здравоохранении. Один из последних примеров — реформы, которые провела Татьяна Голикова, будучи министром здравоохранения. Отрасль получила колоссальные деньги, которые были вложены в новейшие технологии и переоснащение клиник. И нынешний министр, Вероника Скворцова, очень много делает по возрождению профилактической системы охраны здоровья. Уделяется большое внимание диспансеризации, создана трехуровневая модель оказания медицинской помощи, разрабатываются современные стандарты лечения. Поэтому появились надежда и оптимизм.

Ну хоть что-то хорошее!

Как ни парадоксально, именно рациональный подход, заимствованный у крупного бизнеса, сделал возможным ситуацию, когда мы вкладываем средства более адресно и рационально. Однако наша проблема, что мы до сих пор выбираем между двумя направлениями здравоохранения: профилактическим и лечебным. Сегодня мы имеем огромное количество медицинского оборудования, которое рассчитано опять же на лечение тяжело больных людей, и недостаточно уделяем внимания тому, чтобы не допускать болезней.

Простой пример. В онкологии максимальный акцент делается на техническое обеспечение (лучевое лечение, химиотерапия). Это все, безусловно, нужно, но уже на 3–4-й стадии болезни, когда она, к сожалению, запущена. А медиана выживаемости больных с раком невелика — примерно 12 месяцев. Совокупные затраты на одного пациента за это время составляют от 3 до 5 миллионов рублей. При этом на последних стадиях рака смертность, к сожалению, практически стопроцентная. А вот если бы мы повысили выявляемость рака на 1-й стадии, тогда излечить человека было бы реально и денег на его лечение потрачено было бы в несколько раз меньше — порядка 150 тысяч рублей.

Получается, что, развивая высокотехнологичную помощь, мы эксплуатируем американскую модель здравоохранения?

Парадокс, но мы пошли по пути развития самой дорогой в мире модели здравоохранения. При этом у них за свое дорогое здоровье платит сам пациент, а у нас вынуждено платить государство. В каких-то деталях центры высокотехнологичной медицины в России, расположенные всего в нескольких крупных городах, выполняют те же функции, что в Америке — частные врачи. То есть федеральные центры поневоле заинтересованы в тяжелых, запущенных больных, так как за сложные операции и их сопровождение государство выделяет большие субсидии.

И все-таки, Олег Иванович, возвращаясь к частно-государственному партнерству: каким оно вам видится в идеале?

Соблюдение разумного баланса в решениях, мыслях, действиях. Если в нашу несовершенную еще модель просто бездумно встроить частный бизнес, то предприниматели начнут заниматься тем, что наиболее выгодно, а не тем, что необходимо. И все остатки системы здравоохранения рухнут окончательно.

Необходимо сохранить государственную идеологию заботы о человеке, пациенте, со всеми присущими нормами деонтологии, не говоря уже о самих стандартах оказываемой медицинской помощи, однако, вдохнув в нее свежие силы и энергию, гибкость и способность договариваться, которые присущи частному бизнесу. Такое модное сегодня слово «тандем» в полной мере должно проявить свой истинный смысл в описании идеологии частно-государственного партнерства.

Надо понимать, что первично, а что — вторично. Сначала надо сделать так, чтобы врач перестал быть объектом права и стал субъектом. В тех странах, за которыми мы хотим следовать, этот вопрос решен. У них больница — это просто здание с оборудованием, а полноценным госпиталем здание становится лишь тогда, когда туда приходят врачи со своими лицензиями. А если они туда не придут — это так и останется зданием. А у нас зачастую лицензируется не специалист, а учреждение. Это все равно что выдать права не водителю, а автомобилю. Только когда врач станет субъектом права, он будет участником процесса, будет определять, решать, нести ответственность — именно он, персонально, а не медучреждение.

И только после этого мы сможем разграничить функции, права и обязанности государства и частного бизнеса и начнем говорить о партнерстве. Кстати, в Канаде, например, вообще существуют четкое разделение и жесткий контроль: частники не имеют права оказывать услуги, которые есть в государственных клиниках.

Чем же тогда будут заниматься частные клиники?

Вообще, важно понимать, что частный доктор — это тот, кто обеспечивает услуги. А услуги в медицине — это врачебное вмешательство, которого не требует состояние здоровья человека, например, эстетическая хирургия. Существуют услуги и другого рода. Например, вы можете сдать анализ крови в районной поликлинике, где очередь, нет стульев в коридоре и много бабушек вокруг. Зато бесплатно. А можете прийти в частную клинику в удобное вам время, очередей там не будет, вас посадят в мягкое кресло и угостят чашечкой кофе. Но — за деньги. Выбор за вами, но главное, что этот выбор есть.

Особый раздел медицины, где частный капитал может оказать неоценимую услугу — высокотехнологичные методы обследования, суперсовременная медицинская техника, предоставленная частным инвестором. Частный капитал может и должен обеспечить пациенту и врачу достойные условия для работы и лечения, соблюдая экономические и социальные нормы. Пациент всегда должен иметь полноценный выбор.

А когда у человека рак, а больница его города помочь не может, потому что там оборудования нет или врачей нужных, и он от отчаяния идет к частным врачам, которые обещают все вылечить за деньги (и, конечно же, часто лукавят — потому что у них тоже нет ни квалификации необходимой, ни оборудования), — вот это отсутствие выбора. И такого быть не должно!

А разве возможно провести черту: за эти болезни отвечают государственные клиники, а вот за эти — платные?

Не надо ничего придумывать, надо просто взять мировой опыт, изучить и понять, как его применять в наших условиях. Полезно было бы вспомнить об ошибках и победах отечественных организаторов здравоохранения. Совершенно очевидно, что в ведении государства должны быть «стратегические» проблемы, такие как травмы (особенно у детей), детская и материнская смертность, заболевания, отягощенные социальным неблагополучием. Частный капитал не должен единолично «заходить на эту территорию», чтобы не использовать такие ситуации для развития монополий на лечение.

Между прочим, экономисты давно уже подсчитали, что эффективней эксплуатировать не состояние болезни человека, а его здоровье, лучше иметь здоровую рабочую силу, чем зарабатывать на больных. И с точки зрения государства, и с точки зрения инвесторов, готовых вложиться в здравоохранение.