В своем послании Федеральному собранию президент России обратил особое внимание на задачи по сохранению здоровья нации и проблемы здравоохранения (фактически он с этого начал). И для этого есть основания. Недавние соцопросы Института социологии РАН показали, что нынешнее состояние системы здравоохранения беспокоит россиян существенно больше остальных проблем социальной политики страны, в том числе и пенсионной системы.
По поводу ухудшения медицинского обслуживания испытывают сильную тревогу 39% опрошенных, а еще 15% — даже чувство страха. Заметной части населения приходится прибегать к платным медицинским услугам (44% в среднем). И более чем в половине случаев (57%) это связано с отсутствием бесплатных аналогов. При этом на то, что государство всегда должно обеспечивать медицинскую помощь всем нуждающимся, указали 97% респондентов.
В мае 1993 года после создания Федерального фонда ОМС, российское здравоохранение начало переход на страховые принципы деятельности. Четверть века спустя по-прежнему краеугольным остается вопрос о финансовом наполнении этой системы. Установленный в 1993 году размер взносов работодателей на ОМС в 3,6% от фонда оплаты труда (ФОТ) — это случайная величина. Именно столько без экономического обоснования забрали в то время у Пенсионного фонда. Минфин тогда пожадничал, в результате сегодня страдает целая отрасль. А ведь на медицину могли отдать и 6,6% от ФОТ, поскольку расчеты подтверждали (и сама жизнь доказала), что для ПФР требовалось меньше (порядка 23-25%, а не 31,6%).
Сегодня в ФФОМС отчисляется уже 5,1% от ФОТ, и фактически это увеличение произошло за счет части средств фонда соцстрахования. Это порядка 1,3 трлн рублей в год (планируемые взносы работодателей на ОМС в 2018 году). По моим расчетам, действительная потребность здравоохранения на реализацию программы государственных гарантий — порядка 4 трлн рублей. Это означает, что необходимо увеличить размер взноса работодателей на страхование своих работников.
Возможен иной вариант. Доказано, что за неработающих платить надо в 2,2–2,5 раза больше, чем за работающих (пожилые и дети болеют чаще, и сложнее патологии). Даже если за базу принять нынешние 1,3 трлн рублей, то за неработающих государство должно заплатить не менее 2,8 трлн рублей. А не 630 млрд, как записано в бюджете ФФОМС.
Нехватка финансов в системе ОМС — первопричина необоснованных тарифов на медуслуги, низкой зарплаты персонала, повсеместной кредиторской задолженности медучреждений. Необходимость исполнения указаний главы государства по удвоению зарплаты обуславливает автоматическое удвоение тарифов, так как остальные виды расходов исключить невозможно.
Баланс между объемом рисков (заболеваний и состояний) и ресурсами системы ОМС — основополагающий принцип страхования. Следствием его нарушения является нарастающий объем платных медуслуг. Пока систему ОМС спасает солидарный механизм расходования средств. Однако в условиях их нехватки нельзя говорить о неэффективности системы и нет никаких оснований включать в программу ОМС (часто по инициативе различных лоббистов) новые виды медицинской помощи. Это возможно лишь при одновременном увеличении размера взносов и платежей на обязательное медстрахование.
Следует также учесть, что на «выходе» на имеющийся в системе ОМС объем ресурсов насели страховщики и иные коммерческие компании, предоставляющие для медучреждений по рыночным ценам оборудование, лекарства, сервис, питание и иные услуги… А вот остальное и достается лечебно-диагностическому процессу.
Система здравоохранения как отрасль хозяйствования может быть финансово сбалансированной и самодостаточной, если в тарифы на медуслуги, помимо текущих расходов, включить амортизационные отчисления на восстановление нарастающей материальной и технической базы (они изнашиваются и устаревают), и даже рентабельность. Именно по таким экономическим правилам действует частный сектор медицины, с которым предлагается конкурировать государственным/муниципальным медучреждениям. Правила игры должны быть для всех едиными.
Сегодня для исполнения конституционных гарантий банально не хватает средств. Поэтому социальная модернизация и преобразования в нашей отрасли — уже веление времени. Результат будет зависеть от понимания объективной экономической реальности и правильности исторических оценок, отношения государства (а не финансовых органов) к сфере охраны здоровья граждан, серьезной экспертной дискуссии и взвешенной позиции сторон.
Автор — первый директор Федерального фонда ОМС, профессор, доктор экономических наук, заслуженный экономист РФ
Мнение автора может не совпадать с позицией редакции
