Отловить флешбэки: как будут лечить пациентов с посттравматическим расстройством
Минздрав опубликовал проект приказа об утверждении стандарта медицинской помощи при посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР). В документе, который разработали врачи-практики и научное сообщество, прописано, какие анализы нужно сдавать таким пациентам, какие лекарства рекомендовано принимать и т.д. В России умеют работать с ПТСР, однако проблемы остаются, а актуальность вопроса растет. Помочь могла бы разработка специальной государственной программы, считают эксперты. Подробности — в материале «Известий».
О чем говорится в стандартах
Документ опубликован на этой неделе на портале проектов нормативных правовых актов. Это стандарт медицинской помощи именно для взрослых с ПТСР. При этом утрачивают силу два стандарта о первичной и специализированной помощи «при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах, посттравматическом стрессовом расстройстве» от 2012 года.
В стандарте прописывается, что средняя продолжительность лечения при ПТСР — 325 дней. Указывается, что с такими пациентами работают психологи, психиатры и психотерапевты, также называются рекомендуемые анализы. Прописаны и немедикаментозные методы профилактики, лечения и реабилитации — там, кроме всего прочего, есть «ароматические лечебные ванны», «воздействие климатом», «групповая психотерапия» и т.д.
Также указывается 13 лекарственных препаратов, которые помогут пациентам справиться с ПТСР.
Директор ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» Минздрава России, председатель правления Российского общества психиатров Николай Незнанов рассказал, что первые отечественные клинические рекомендации по лечению ПТСР были оперативно подготовлены и в марте 2023 года утверждены рабочей группой во главе с руководителем отделения лечения пограничных расстройств и психотерапии НМИЦ Татьяной Караваевой.
— Они были составлены с учетом как результатов международных исследований, так и отечественного клинического опыта, — пояснил Николай Незнанов «Известиям». — Рекомендованный список лекарственных препаратов был дополнен средствами, которые уже много лет активно используются в клинике для лечения тревожных расстройств для решения конкретных задач: купирования приступов усиления тревоги, уменьшения выраженности соматовегетативных нарушений, вегетостабилизации, коррекции поведения.
На основе рекомендаций были разработаны и стандарты оказания помощи при ПТСР, сказал он.
Зачем нужны стандарты
Стандарты помогут рассчитать экономическую составляющую и спланировать потребности бюджета для лечения этих больных, пояснил Николай Незнанов. По его словам, благодаря этому жители всех регионов смогут рассчитывать на оказание услуг одного уровня и объема, на основе стандартов оценивается и эффективность использования выделенных средств.
Клинический психолог медтехкомпании «Доктор рядом» Олеся Толстухина отмечает, что внедрение стандарта поможет специалистам широкого круга отличить диагноз ПТСР от частичной симптоматики, исходя из чего нужно обращаться к тем или иным видам терапии и поддержки пациентов.
— Тем более методов работы много и меняются данные по ним. За несколько десятилетий исследований, например, была опровергнута эффективность дебрифинга; с прошлого года EMDR (десенбилизация и переработка движениями глаз. — Ред.) в некоторых странах под вопросом и не является клинической рекомендацией первой линии терапии, — заметила она. К слову, ряд экспертов указали на EMDR как на эффективный способ лечения от ПТСР.
Семейный психотерапевт, нейропсихолог Наталья Наумова отмечает, что благодаря четкому алгоритму появятся новые ориентиры, на которые врачи смогут опираться: например, это касается назначения анализов, по результатам которых формируется целостная картина состояния здоровья человека. Это позволит массово и качественно оказывать помощь.
Что такое ПТСР
Николай Незнанов рассказал, что в отечественной психиатрии диагноз ПТСР существует уже около 30 лет.
— В России активно изучаются проблемы боевого стресса у специалистов экстремальных профессий и населения на территории ведения боевых действий, проведения контртеррористических операций и в других экстремальных ситуациях, — рассказал он. — На русском языке только с 2005 по 2017 год было опубликовано более тысячи работ и выполнено 280 диссертационных исследований по этой проблематике.
Собеседник пояснил, что посттравматическое стрессовое расстройство развивается из-за мощного психотравмирующего воздействия «угрожающего или катастрофического характера» и сопровождается экстремальным стрессом. Обычно это проявляется в виде повторных переживаний травматического события в ситуации «здесь и сейчас» в форме флешбэков, повторяющихся сновидений и кошмаров.
Такое состояние сопровождается тревогой и паникой, возможно и проявление гнева, злости, чувства вины или безнадежности. Люди, попавшие в состояние ПТСР, нередко стремятся избегать всего, что может напоминать вызвавший стресс фактор. Заболевание может приводить к изменению личности.
Обычно симптомы возникают в течение шести месяцев после стрессового воздействия. При этом, поясняет Николай Незнанов, ПТСР — это не только последствие боевых действий. Пусковыми факторами могут быть совершенно разные события: природные и техногенные катастрофы, угроза жизни, нападение, сексуальное насилие, террористические акты, пребывание в плену, свидетельство гибели другого человека, получение известия о неожиданной или насильственной смерти близкого, — но и военные действия в том числе.
— Вполне обоснованно этому расстройству в течение последнего года уделяется особое внимание, — подчеркивает президент Российского общества психиатров.
Есть ли в России специалисты
Олеся Толстухина из «Доктор рядом» указывает, что специалисты, умеющие работать с ПТСР, в России есть, но их недостаточно. Чаще других с клинической картиной ПТСР знакомы военные психиатры и специалисты МЧС, но знание это нужно и другим занятым в отрасли врачам.
Наталья Наумова считает, что российские специалисты хорошо справляются с задачей. Проблему она видит в том, что пострадавших становится больше и они идут к психологам, которые без соответствующей специализации не имеют права работать по посттравматическим стрессовым расстройствам. До психиатров при этом доходят лишь единицы.
— Задача психолога — подготовить человека к тому, чтобы он смог обратиться за помощью к психиатру, который должен стать основным лечащим врачом, — считает Наталья Наумова. — А параллельно можно вести работу с клиническим психологом, который обучен общению с пациентами с подобным синдромом. Только в такой комбинации можно оказать максимально возможную помощь.
Для решения этих проблем и спасения людей необходимо обеспечить доступное дополнительное образование и следить за его качеством, считает она.
Николай Незнанов подчеркивает, что в России активно проводится подготовка специалистов. Так, недавно в учебном центре НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева провели специальный цикл по диагностике и терапии ПТСР для профессорско-преподавательского состава.
— Можно говорить о том, что у нас достаточно хороший уровень диагностики и фармакотерапии ПТСР, но необходимо дальнейшее широкое обучение психотерапии ПТСР, потому что именно комбинированная терапия с оптимально подобранным соотношением фармако- и психотерапии является залогом успешного лечения, — сказал он.
Клинический психолог, заместитель главного врача по премиум-реабилитации «Клиники Маршака» Людмила Лозовская считает, что говорить о существовании в стране хорошо организованной расширенной системы оказания помощи людям с ПТСР пока нельзя: не хватает системности. При этом простое дополнительное обучение методикам может не помочь.
— Важно понимать, что не каждый обучившийся сможет работать в этом направлении, — сказала она «Известиям». — Это одна из самых сложных сфер — постоянное столкновение с чужой травмой требует от специалиста не только наличия знаний, понимания теории, но и достаточного уровня собственной психической устойчивости.
«Сильные суровые мужчины»
Людей с ПТСР за последнее время стало больше, но точную оценку дать трудно, так как многие случаи могут оставаться не диагностированными или недооцениваться из-за недостатка информации, стигмы, отсутствия доступа к помощи, говорит психолог Радмир Халиков.
— Увеличение клиентов с ПТСР происходит. Часто на прием они приходят с совсем другим запросом, не понимая, что многие из этих проблем, являются следствием посттравматического расстройства: угнетенное состояние, снижение продуктивности, проблемы во взаимоотношениях с окружающими, тревога и страхи у взрослых; снижение успеваемости, нарушение сна, плаксивость, страхи у детей, — сказала «Известиям» психолог благотворительного фонда «Гольфстрим» Ольга Цунина.
По ее словам, увеличилось число клиентов — участников СВО, часто обращаются члены их семей, которые не понимают, как можно преодолеть проблемы психологического неблагополучия, что существенно снижает качество жизни семьи.
Николай Незнанов рассказывает, что в НМИЦ ПН им. Бехтерева для повышения осведомленности населения о проявлениях ПТСР была разработана и разослана в регионы специальная памятка для пациентов.
— К сожалению, до сих пор на обращаемость влияет определенная стигматизация, нередко можно даже от коллег услышать, что «сильные суровые мужчины» не нуждаются в психотерапии, что приводит к неблагоприятным последствием, — сказал он. — Часто пациенты с ПТСР и соматическими проявлениями обращаются в первичную медицинскую сеть — в поликлиники. Поэтому важно, чтобы выявить ПТСР могли не только врач-психотерапевт и психиатр, но и врачи общей практики, других специальностей.
Нужна специальная программа
Психотерапевт Юлия Солис считает, что существенно повысить осведомленность об этом расстройстве и обеспечить доступ к помощи могла бы специальная государственная программа. В нее можно было бы включить обучение медицинского персонала, создание специализированных центров или клиник, частичное или полное возмещение расходов на психотерапию, лекарства и процедуры. Также важно финансировать исследования в области ПТСР, чтобы разрабатывать новые методы диагностики и лечения, совершенствовать существующие подходы, говорит эксперт.
Николай Незнанов отмечает, что Минздравом России разработаны и утверждены специальные программы повышения квалификации и переподготовки для врачей общей практики.
— Мы проводим лекции, образовательные циклы, семинары и даже разработали модуль непрерывного медицинского образования, который предназначен именно для врачей общей практики, — рассказал он. — Он поможет информировать их о симптомах ПТСР, диагностических критериях, что позволит на приеме выявить это расстройство и направить к профильному специалисту.
По его словам, в мультипрофессиональную бригаду для работы с этим контингентом пациентов могут также привлекаться ветераны в качестве консультантов.
В марте уже сообщалось, что Минобороны запустит программу профилактики посттравматического стрессового расстройства для офицеров, участвовавших в спецоперации. Рабочая группа при министерстве по разработке программы психологической реабилитации военнослужащих была создана в начале 2023 года.
