Положа руку на сердце

Болезни сердца - главная причина преждевременной смерти в России. Больше всех о сердце знают те, кто каждый день держит его в руках, - кардиохирурги. Среди них директор Российского научного центра хирургии РАМН профессор Сергей Дземешкевич. Он выполнил немало уникальных операций, создал новую методику пересадки сердца, написал несколько книг. С Сергеем Дземешкевичем встретилась обозреватель "Известий"

известия: Сергей Леонидович, в последние годы положение врача в обществе сильно изменилось. Почему?

сергей дземешкевич: Деньги. Они играют слишком большую роль.

и: Деньги испортили врачей? Или, наоборот, их не хватает?

дземешкевич: Если бы создали машину, которая показывала мысли молодых людей, поступающих в мединститут, то она высветила бы особую группу людей, готовых служить другим. Они все еще есть.

и: Идеалисты?

дземешкевич: Они отличаются тем, что получают положительные эмоции, когда что-то отдают, помогают другим. Есть они и у нас в центре, я их вижу. Другое дело, что дальше включается жизнь: нужно кормить семью, какие-то свои интересы требуют затрат. Но в России большинство уверено, что врач должен оказывать помощь бесплатно. Консультация юриста, даже стрижка у парикмахера за деньги - это нормально. А врач вроде должен работать бескорыстно.

и: А как на самом деле?

дземешкевич: Чтобы разобраться с иным больным за время консультации, мне нужно было 40 лет учиться и работать - это сумасшедшее ежедневное учение. И если общество это не оценивает адекватно, врач начинает смотреть на пациента как на источник заработка.

и: Государство в состоянии решить эту проблему ?

дземешкевич: Административными методами абсолютно не в состоянии. Причем ни в одной стране мира. Медицина становится все более дорогой. В нее приходит большая наука, используется все более сложное и дорогое оборудование, врачам приходится все дольше учиться, чтобы уметь лечить... Эту проблему надо решать. Иначе честные врачи уйдут, и в медицине останутся только циники.

и: А этих, с долларом в глазу, вы тоже видите?

дземешкевич: Конечно. У нас их значительно меньше, но тоже есть. Их видно рано, еще в студенчестве. Учатся плохо, ничего не знают и на экзамене говорят: профессор, поставьте тройку, я лечебником не буду! Вроде как успокаивают: да, я неуч, но вреда не принесу.

и: А что вы, как администратор, можете сделать, если врач явно плох? Просите уйти, увольняете?

дземешкевич: Это тяжеленный вопрос. В хирургии уровень специалиста видно сразу. Не замаскируешься. И хотел бы уволить, но не могу. Действую по-другому. Не ставлю в расписание операций. Некоторые понимают, сами уходят, но очень редко. Вот за прошлый год больше 20 человек мы не аттестовали, перевели на "голый" оклад. То есть лишили стимулирующих выплат, которые у нас составляют до 70% оплаты труда - это деньги за квоты, за платные операции и т.п.

и: И что они сделали, как отреагировали?

дземешкевич: Никто не ушел. Кого-то можно направить на другой участок работы - организационный, например. Кому-то лучше бы поменять профессию...

и: Но ведь не секрет, что в столичные медицинские центры часто устраивают врачей "по звонку".

дземешкевич: Конечно, есть и у нас "позвонковые" ординаторы. Но это в основном те, кто дорвался до престижного центра не ради денег, скорее из тщеславия. Они талантливы, но опасны. Это люди, которые позволяют себе принимать решения за кого-то.

и: За бога?

дземешкевич: Да, и это нехорошая, тяжелая мысль. Далеко не все хирурги смиренномудрые, понимающие, что не все в их силах, что есть сила выше. Многие считают: это Я! Но сверхрешительность так же опасна, как нерешительность.

и: На что же надеяться нам, пациентам? На то, что повезет? Или все же искать "своего" врача?

дземешкевич: Конечно, искать, спрашивать, разговаривать с другими пациентами - они всегда все знают. Пациенты и меня всегда спрашивают, какой врач лучше оперирует. Но я могу дать только субъективную оценку. Больным я всегда говорю: что для вас лично изменится, если у такого-то врача летальность 0,1% или 1% - ведь никто не гарантирует, что вы не попадете в эти 0,1%?

и: Медицина развивается, усложняется, но все еще не может помочь каждому. Почему?

%%VYNOS1%%дземешкевич: По-прежнему много заболеваний неизвестных, малопонятных. Да и известные протекают у каждого больного настолько индивидуально, что порой соберутся 10 светил - и ничего не поймут, так сложна природа. А если кто-то скажет иное, он просто не уважает свою профессию.

и: Что же тогда делать "сложным" пациентам?

дземешкевич: Я могу понять симптомы и сделать все, чтобы больному стало легче. Но часто не могу понять, что лежит в основе его болезни. За год мы делаем около 6000 больших операций и видим, что около 40% болезней - это генетика. Колоссально нарастает количество генетических поломок. Вот два человека с одинаковой болезнью, одинаковой хирургией, одинаковым послеоперационным периодом, но прогноз у них будет разный. Одному достаточно дать терапию. А у второго вроде все так же, но у него есть генетический дефект. Жизнь мы ему продлили, но я знаю, что через два-три года он появится здесь в таком же состоянии.

и: И на что же вы возлагаете свои надежды? На модные стволовые клетки?

дземешкевич: Нет, к этой тематике я отношусь скептически. Ведь стволовые клетки у нас в организме и так есть, но "новые хвосты" от этого не отрастают, а инфаркт все равно закончится рубцом. И загнать в сердце эти клетки искусственно не получится. А вот при помощи генной инженерии исправить нарушения в работе клеток можно. Например, доставить в клетки сердечной мышцы фрагмент РНК, и там начнется продукция белка, которого сердцу не хватает. И больные с тяжелой сердечной недостаточностью будут жить. Эти препараты появятся довольно скоро, но Россия не сможет их применять. Потому что кардиологи должны будут глубоко знать генетику. Поэтому мы и создали недавно лабораторию генетики. Уверен, что это будет более эффективно, чем трансплантация или создание искусственного сердца.

и: Хирургия достигла своего потолка или у нее есть еще куда совершенствоваться?

дземешкевич: Сейчас мы на этапе, когда хирургия меняется. С точки зрения теоретической подготовки, патофизиологии, тонких механизмов обмена, влияния лекарств врач-реаниматолог знает намного больше, чем хирург. Но сейчас хирургия требует все большего объема этих знаний помимо "ручных" технологий. Да, нужны руки, чтобы выполнить значимый, но очень маленький фрагмент в комплексе лечения. Традиционное для нас разделение кардиологии и кардиохирургии - громадная ошибка.

и: Может, поэтому наша хирургия уступает западной?

дземешкевич: Сколько раз я это слышал: у нас медицина плохая, оперировать еще умеют, а вот выхаживать не умеют... Это у нас-то не умеют? Да что вы! Наши богатые едут на операцию в Германию или еще куда-то за 50 тысяч евро. Да ты отдай те же деньги сюда - у нас так будут выхаживать, как нигде: сидеть сутки, делать массаж, мыть, ногти подстригать. Наши сестрички профи, все умеют, все знают и все сделают. Но у нас по штатному расписанию одна сестра на 25 коек, из них на 10 - пациенты после сложнейших операций. Даже если бы я хотел принять три сестры, не могу - не положено. И ставка у нее - 100 евро. Но они в самой тяжелой ситуации будут бороться за больного до последнего.

и: Сколько всего операций на открытом сердце на вашем счету?

дземешкевич: Они у меня все записаны, с самого первого больного: 2500 больших операций, то есть с искусственным кровообращением. Маленькие - какие-то пороки сердца и т.п. - не считаю.

и: Как вы отдыхаете от больных, от операций?

дземешкевич: Читаю. Но удается редко - книжек полно непрочитанных в шкафу. Вся надежда на отпуск. Я быстро отдыхаю, хватает пяти дней. А потом начинается: как там, что там? Поэтому стараюсь перед отпуском тяжелых больных прооперировать хотя бы дней за 10 - чтобы спокойно отдыхать. После каждой такой операции ощущаешь сильную физическую усталость, потому что не понятно, что с больным будет после. Сегодня вот оперировал, разговариваю с вами, а в голове сидит: как он там? И вечером, дома, то же самое. Да и не дадут забыть, звонят из реанимации, особенно если пациент тяжелый. А вот когда позвонят, скажут, что проснулся, писает, все идет как надо... И никакого отпуска не нужно, побежал снова в операционную.

и: Сейчас среди маститых хирургов своеобразная мода - делать по пять-шесть операций в день. Это в принципе возможно?

дземешкевич: Операция на сердце в среднем длится пять часов. Ну если ассистенты все сделали, выделили сердце, сосуды - это большая и сложная работа, а он лишь вбежал на каком-то этапе, сделал разрез или пару - и убежал в следующую операционную? Не знаю... Интеллектуальной, вдумчивой хирургии при такой работе не может быть. Я тоже не начинаю с первого разреза. Но каждого больного осматриваю накануне операции, разговариваю с ним обязательно и не понимаю, как можно иначе. Выполняю основной этап операции. Разве шестерых пациентов запомнишь по имени-отчеству? Разве что так: "тот дед" или "эта бабушка"?

и: Принято думать, что хирурги более жесткие, чем прочие врачи.

дземешкевич: Ну, не знаю. На иного посмотришь - чистый Винни-Пух, пальцы как сардельки, а в операционной такое творит!

и: А если исход печален, кто говорит об этом родным?

дземешкевич: Говорю сам. Хотя не все так делают. Конечно, страшно, конечно, остается след.

и: Сейчас в разных профессиях появилась особая популяция людей - шоумены. Они часто появляются на телевидении, в прессе, в гламурных журналах, на светских мероприятиях. Есть такие и среди врачей. Это хорошо или плохо?

дземешкевич: Считаю, что очень плохо. Особенно когда в рекламных целях преподносят какие-то новые методы, новые исследования. В медицине не так часто бывают откровения, которые могут дать обществу надежду, а они это делают - дают избыточную надежду. Нравственно этот пиар не выдерживает критики.

и: Поэтому вы никогда и нигде не пиарили собственную методику пересадки сердца?

дземешкевич: У нас в основном применяют методику, в 60-х годах ХХ века предложенную американцем Норманом Шамуэем. Часть больного сердца - предсердий с сосудами - оставляют и к нему пришивают большую часть донорского. Сначала и я так оперировал - технически это удобно. Но, во-первых, получается избыточная полость, во-вторых, начинаются проблемы со смещением сердца, в-третьих, рубец и т.п. Три года экспериментировал: сделал раствор для консервации сердца, которым сейчас все пользуются, на собаках отработал методику полной анатомической пересадки - полностью удалял больное сердце, а донорское пришивал по шести сосудам. И вдруг в ночь под 1 мая 1997 года появился донор. И я рискнул - сделал пересадку по этой методике. Тот пациент жив, сейчас ему уже 67 лет.

и: А если бы что-то пошло не так?

дземешкевич: Моя карьера могла бы на этом закончиться. Но все обошлось. В США уже делают операции по моей методике. Есть группа больных, которым можно делать пересадку только так. Из 26 моих пациентов с пересаженными сердцами двое живут уже 21 год - таких результатов в России нет ни у кого. И за рубежом далеко не у всех, даже среди тех хирургов, кто сделал по 700-800 пересадок.

и: И вы об этом ни одной публикации не сделали? Сейчас принято о любом, самом малом успехе сразу же кукарекнуть.

дземешкевич: Во-первых, надо бы сделать еще хотя бы 50 операций. Во-вторых, мне надо посмотреть, что из этого будет годика через три. В медицине авторство приходит не тогда, когда ты сделал, а когда твой результат смогли повторить другие. А потом с какого-то момента я понял, что мне уже ничего никому не надо доказывать. И это абсолютное внутреннее равновесие.