Мышечная сила: как СМА перестает быть страшной болезнью
Август — месяц осведомленности о спинальной мышечной атрофии (СМА). Это редкое заболевание, которое в последние годы стало одним из самых «медийных» среди орфанных. Не в последнюю очередь это произошло благодаря медицинской революции: появились препараты, которые позволили остановить течение смертельной болезни и значительно улучшить качество жизни пациентов. Однако эта революция недешевая: препараты для лечения СМА — одни из самых дорогих в мире, и самостоятельно страдающие от этого заболевания люди приобрести их не могут. Как наука изменила жизни детей со спинальной мышечной атрофией и насколько доступны лекарства всем пациентам в России, разбирались «Известия».
Сколько людей со СМА в России
По подсчетам фонда «Семьи СМА», в России более 1,5 тыс. пациентов с этим заболеванием, из которых более 1 тыс. — дети. Это не так уж мало. Среди орфанных заболеваний спинальная мышечная атрофия — одно из самых широко распространенных после муковисцидоза (4,5 тыс. пациентов) и миодистрофии Дюшенна (около 2 тыс.).
Частота СМА составляет примерно один случай на 7–8 тыс. новорожденных, отмечает заведующая отделением психоневрологии и нейрореабилитации НМИЦ здоровья детей Минздрава России Евгения Увакина.
— Куда более впечатляющая статистика носительства: мутации в гене SMN1 несет в себе каждый 36-й россиянин. Таким образом, если в комнате сидят 40 взрослых людей, с высокой долей вероятности один из них — носитель СМА. Если встретятся два таких носителя, риск рождения больного ребенка в каждой беременности составляет 25%, — рассказала она «Известиям».
При этом можно говорить и о том, что именно СМА является едва ли не самым известным орфанным заболеванием.
— Я бы сказала, что это одно из самых «медийных» заболеваний, — подтверждает генеральный директор благотворительного фонда «Важные люди» Анастасия Байкина. — За этим стоят конкретные вещи: сильнейшее пациентское сообщество, народные сборы, а также статус СМА как первого редкого заболевания с генной терапией и первого диагноза в закупках «Круга добра». Это редкий случай, когда общественная активность реально изменила систему помощи.
Лекарственная революция
Еще одна причина такой «популярности», очевидно, в том, что именно в лечении этого заболевания произошла лекарственная революция. До середины 2010-х пациенты со СМА фактически не могли надеяться на качественную и долгую жизнь. При спинальной мышечной атрофии постепенно разрушаются двигательные нейроны, они же — альфа-мотонейроны, клетки спинного мозга, отвечающие за движение.
— Для работы двигательным нейронам необходим специфический белок SMN (Survival Motor Neuron). В норме его вырабатывает основной ген SMN1. У пациентов со СМА участки этого гена отсутствуют или повреждены, — объясняет Евгения Увакина. — Организм пытается компенсировать нехватку белка SMN с помощью «запасного» гена — SMN2, но 90% вырабатываемого им белка получается нестабильным и быстро разрушается. Оставшихся 10% нейронам катастрофически не хватает: они начинают массово гибнуть и перестают подавать сигнал мышцам.
В итоге мышцы слабеют и атрофируются. Человек постепенно перестает ходить, владеть руками, не может глотать и даже дышать. Раньше остановить этот процесс было невозможно.
При наиболее тяжелой форме СМА (0 тип) пациенты погибали в первые дни жизни. При самом распространенном — до 60% диагностированных случаев — I типе симптомы проявлялись в возрасте до шести месяцев, и без терапии дети погибали до двух лет. При II типе, который стартует у детей до 18 месяцев, пациенты обычно способны сидеть, но не ходят самостоятельно. III и IV типы СМА — поздние, они дебютируют в возрасте от 18 месяцев до 30 лет. Пациенты обычно могут ходить, но со временем нередко теряют этот навык.
Лечение раньше было только поддерживающим: питание через зонд, профилактика инфекций, искусственная вентиляция легких.
В декабре 2016 года появился первый в мире препарат для патогенетической терапии СМА: нусинерсен, более известный под названием «Спинраза». Это лекарство (как и вышедший на рынок в 2020 году «Рисдиплам», он же «Эврисди») заставляет ген SMN2 вырабатывать белок в нужном объеме.
Лечение пожизненное: «Спинразу» вводят в спинномозговой канал несколько раз в год, а «Рисдиплам» принимается внутрь в форме раствора. В фонде «Семьи СМА» рассказали «Известиям», что уже есть и таблетки, которые значительно упростят жизнь пациентам, но в России в этой форме препарат пока не доступен, как не доступны пока и увеличенные дозировки «Спинразы», одобренные к применению в США и Европе. Хотя запрос на это в пациентском сообществе достаточно высокий, заявила учредитель и директор фонда Ольга Германенко.
Но, пожалуй, самый громкий прорыв случился в мае 2019 года. Тогда был зарегистрирован препарат для генной терапии: онасемноген абепарвовек, он же «Золгенсма». Лекарство вводят один раз в жизни, но пока только маленьким детям.
— Генная терапия работает по принципу замещения: в клетки организма с помощью безопасного вирусного вектора вводится исправная копия отсутствующего гена SMN1, после чего они получают возможность самостоятельно вырабатывать нужный белок на постоянной основе, — разъясняет Евгения Увакина.
Все три препарата зарегистрированы в России. При этом в 2024 году появился первый российский аналог нусинерсена — «Лантесенс», который успешно применяется на всей территории страны, рассказывает собеседница «Известий». На стадии регистрации также находятся дженерики «Рисдиплама», проходит клинические исследования и российский препарат генной терапии.
В самой ближайшей перспективе может появиться лекарство, которое будет доступно подросткам и взрослым. Кроме того, ведется разработка препаратов, способных обеспечивать рост и силу мышц.
Дети «золотого терапевтического окна»
В 2023 году СМА включили в российскую программу расширенного неонатального скрининга. Теперь детей на второй день жизни проверяют на наличие у них этого генетического заболевания.
По данным Медико-генетического научного центра имени академика Н.П. Бочкова (МГНЦ), с момента старта расширенного неонатального скрининга на доклинической стадии выявлено более 450 детей со спинальной мышечной атрофией. Обследование новорожденных позволяет попасть в «золотое терапевтическое окно».
Руководитель Детского научно-практического центра нервно-мышечной патологии Научно-исследовательского клинического института педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева Дмитрий Влодавец отмечает в беседе с «Известиями», что в случае выявления диагноза в первые дни жизни старт терапии происходит буквально через считаные недели.
— Если вовремя приступить к лечению, мотонейроны в спинном мозге не пострадают. У малышей не будет никаких проявлений спинальной мышечной атрофии, они вырастут здоровыми, полноценными членами общества, — подчеркивает он.
Уже сейчас в России есть более 150 детей со СМА, которые получили лечение до появления симптомов, уточняет Евгения Увакина. За этими пациентами внимательно наблюдают: мутация в гене SMN1 никуда не делась, да и терапия доступна менее 10 лет, поэтому долгосрочные результаты не известны. Но пока что отличить таких ребят от обычных детей невозможно. И это новая реальность: никогда ранее не отмечалось бессимптомного течения заболевания. Это, к слову, может привести к появлению новой классификации СМА — в зависимости от сохраненных двигательных функций.
У ребят, лечение которых началось уже после появления симптомов, удается остановить развитие болезни, но не возродить погибшие нейроны: у юных пациентов всё же есть различная степень мышечной слабости. Однако СМА перестала быть смертельной болезнью: теперь это скорее управляемое хроническое состояние. Главная задача врачей сейчас заключается в том, чтобы ребенок через 20 лет был трудоспособным и самостоятельным.
Все ли получают терапию
Пожалуй, основная проблема современной терапии — ее стоимость. Препарат «Золгенсма» долгое время был одним из самых дорогих в мире — один укол обходился в $2 млн.
В России с 2021 года нужными препаратами детей обеспечивает президентский фонд «Круг добра». В пресс-службе Минздрава сообщили «Известиям», что за время работы этого фонда лечение получили более 1,8 тыс. пациентов со СМА, из них, по данным МГНЦ, 439 — генную терапию. А Ольга Германенко отметила, что для детей со спинальной мышечной атрофией в России создана одна из лучших систем в мире.
У взрослых ситуация сложнее: СМА не входит ни в одну из государственных программ, и страдающие от этой болезни люди имеют право получать препарат только за счет регионального бюджета, что часто сопряжено со сложностями, особенно в небогатых субъектах РФ. Доля взрослых пациентов, получающих терапию, в последние годы значительно выросла, но еще не достигла 100%: по словам Ольги Германенко, медикаментозным лечением обеспечены около 82% из них. Охват сопоставим с показателями развитых стран мира, хотя и ниже, чем в США и ряде государств Европы. Кроме того, в фонде в последние полтора года видят участившиеся случаи перерывов в обеспечении пациентов препаратами, из-за чего те не получают лечение оперативно, причем это происходит в самых разных регионах, даже в благополучной Московской области.
Другой важнейшей проблемой в лечении взрослых собеседница редакции называет необходимость оформлять инвалидность для обеспечения лекарственными препаратами.
— Есть пациенты с достаточно сохранными формами, которые сохраняют возможность самостоятельно ходить, работать и т. д., — обращает внимание Ольга Германенко. — У нас было несколько кейсов, когда людям приходилось увольняться с работы, чтобы начать лечение. А для молодых взрослых, которые ранее получали лекарства от «Круга добра», просто психологически сложно бывает обретать инвалидность.
Проблема, как считает эксперт, будет усугубляться, потому что всё больше детей без инвалидности начнут выходить из-под опеки «Круга добра» и окажутся поставленными перед необходимостью оформить инвалидность, чтобы продолжать получать дорогостоящее лечение за счет региональных бюджетов. Поэтому «Семьи СМА» настаивают, чтобы лекарственное обеспечение было отвязано от инвалидности и обеспечивалось по факту наличия заболевания, как в случае с орфанными болезнями, включенными в список редких жизнеугрожающих заболеваний постановлением правительства РФ № 403.
При этом на терапии помощь не заканчивается: это лишь фундамент. Невролог клинико-диагностического центра НМИЦ терапии и профилактической медицины Минздрава РФ Мария Сергеева подчеркивает, что при уже сформированном неврологическом дефиците ведущую роль в поддержании функциональной активности пациентов со СМА играет реабилитация — она способна повысить продолжительность и качество жизни пациентов, улучшить функциональный и социальный статус.
Речь идет именно о доступе к мультидисциплинарной помощи: и о физической реабилитации, и о контроле со стороны разнопрофильных специалистов, и о получении высокотехнологичных технических средств (ТСР).
Врачи, впрочем, отмечают, что в этом вопросе «тоже есть прогресс». Методы реабилитации, адаптированные под разные типы СМА и стадии заболевания, активно развиваются, утверждает Дмитрий Влодавец. Фокус делается на помощь пациентам в сохранении и развитии моторных навыков, даже если часть функций уже утрачена.
Главная задача сейчас, по мнению Ольги Германенко, — сделать так, чтобы мультипрофессиональную помощь пациенты со спинальной мышечной атрофией могли получать независимо от того, в каком регионе живет каждый из них. Но пока такая система только начинает формироваться.
