Уроки "Норд-Оста"-2

В октябре прошлого года, вспоминая о трагедии в Театральном центре на Дубровке, "Известия" попытались проанализировать ошибки врачей, оказывавших помощь заложникам. Мы привели точку зрения военного хирурга Вячеслава Москаленко, который говорил, что многих жертв можно было избежать при правильной организации помощи. По нашим сведениям, этим материалом осталось недовольно руководство специалистов, эвакуировавших заложников и оказывавших им помощь. Тем не менее после пятничного теракта тактика оказания помощи раненым была совершенно иной. Им помогали на месте, к чему еще много месяцев назад и призывали "Известия". Материал "Уроки "Норд-Оста", опубликованный 27 октября 2003 года, вызвал неоднозначную реакцию и у медиков, и у спасателей, работавших на месте трагедии. Но мы ни в коем случае не хотели искать "стрелочников". Мы лишь стремились к тому, чтобы были извлечены уроки из этого горького опыта. Напомним, что сразу после окончания штурма Театрального центра на Дубровке разгорелась дискуссия - надо ли было эвакуировать бывших заложников в больницы или разворачивать полевой госпиталь и оказывать помощь на месте. Сторонники эвакуации говорили о том, что все происходило в Москве, а не где-то в воюющей Чечне, что необходимости в палатках не было и что пострадавшим была оказана квалифицированная помощь в больницах города. Сторонники полевого госпиталя - как правило, военные врачи - исходя из своего опыта говорили, что во время эвакуации было потеряно драгоценное время, а машины "скорой" по сути выполняли функции такси. И будь использован опыт военных врачей, жертв было бы меньше в несколько раз. До сих пор специалисты не пришли к единой точке зрения - как лучше организовывать помощь при подобных ЧП. Но после вчерашнего теракта помощь раненым стали оказывать практически на месте, увозя их в больницы лишь после осмотра врачей, перевязок, обезболивающих уколов и прочих элементарных манипуляций. "Известия" решили продолжить эту тему и предоставить слово двум врачам - руководителю Всероссийского центра медицины катастроф "Защита" Сергею Гончарову и хирургу 5-го Центрального военного клинического госпиталя Вячеславу Москаленко, прошедшему через Чечню. Елена ЛОРИЯ Правила медицины катастроф написаны кровью Вячеслав МОСКАЛЕНКО, начальник хирургического отделения 5-го Центрального военного клинического госпиталя ВВС Минобороны: "Помощь надо оказывать тем, у кого есть шанс выжить": Теракты и взрывы в невоюющих российских городах - примета сегодняшнего дня. И все чаще в мирное, казалось бы, время становится востребованным опыт военных врачей. Азы военно-полевой хирургии приходится постигать медикам обычных гражданских больниц - ведь рвануть может в любой момент, и раненых повезут в ближайшее медучреждение... О том, как военные врачи справляются с потоком раненых, как они сортируют пострадавших и что именно из опыта военных хирургов может пригодиться их гражданским коллегам, начальник хирургического отделения 5-го Центрального военного клинического госпиталя, полковник медицинской службы, кандидат медицинских наук Вячеслав МОСКАЛЕНКО рассказывает обозревателю "Известий" Елене ЛОРИЯ. "Для гражданских врачей большой поток раненых - катастрофа!" - Когда вы ехали в командировку в Чечню, то представляли себе, с чем столкнетесь и как справляться с таким потоком раненых? - С нами были люди, которые прошли Афганистан. Вот они-то и определяли нашу тактику, следили за тем, чтобы мы не допускали ошибок. - А какие могли быть ошибки? - Чисто хирургические. Кстати, эти ошибки допустили врачи госпиталя "Защита", у которых в 1995 году еще не было военного опыта. Например, они при огнестрельном ранении грудной клетки делали торакотомию (хирургическое вскрытие грудной полости. - "Известия"). Мы же ставим дренаж и наблюдаем. И только в случае крайней необходимости проводим торакотомию. Потому что эта операция дает приличные осложнения... Но гражданские врачи этих вещей просто не знают, они никогда не сталкивались с военно-полевой хирургией. И это не их вина. - А разве в мединституте этому не учат? - Учат. Прочли одну книжку, сдали даже не экзамен - зачет и забыли. - В чем тогда выход? - Я уже не в первый раз об этом говорю - в создании отдельных медицинских отрядов. Они необходимы, раз уж нам приходится достаточно регулярно работать в экстремальных условиях. Если мы не можем предотвратить теракты, то мы должны наладить максимально эффективную систему оказания медицинской помощи раненым. Вот сообщают, что раненых повезли в 13-ю больницу. Хорошо, что туда повезли всего несколько человек. А если бы доставили тридцать? Да еще тяжело раненных? Да для врачей этой больницы это настоящая катастрофа! Потому что они не готовы к такому потоку. Кстати, некоторое время назад были расформированы многие МОСНы (медицинские отряды специального назначения. - "Известия"). А сейчас в МЧС создают такие же отряды. И это правильно, потому что они действительно необходимы в современных условиях. "В Чечне мы использовали вьетнамский опыт американцев" - Что самое главное при оказании медицинской помощи после терактов? - Когда много раненых, самое важное - сортировка. Например, в каждом военном госпитале ежегодно проходят учения, на которых моделируются подобные ситуации, даже имитируется поступающий поток пациентов. И на этой сортировочной площадке дежурят опытные реаниматологи, которые распределяют раненых. Каждому поступившему надевают специальную бирку и дальше, в соответствии с этой биркой, его уже направляют или в реанимацию, или в хирургию, или... вообще уже никуда не направляют. - Это правда, что в военной хирургии действует принцип: в первую очередь оказывать помощь тем, у кого ранения менее тяжелые? - Да. Хотя и звучит это довольно жестоко. При большом потоке раненых мы сразу выделяем группу агонизирующих. И оказываем помощь тем, у кого еще есть шанс выжить. В этом и смысл сортировки раненых. Если мы одного раненого оперируем четыре часа, а за это время восемь человек умрут от кровопотери, то это неправильно... Но поймите правильно, на операционный стол мы в первую очередь берем людей с более легкими ранениями, но не легкораненых. Это разные вещи. - Что еще помимо сортировки отличает военно-полевую хирургию? - Наши военные врачи еще в Афганистане использовали вьетнамский опыт американских врачей. Заключалось это в следующем: раненному прямо на поле боя оказывали первую помощь, ставили капельницу и уже с этой капельницей грузили в вертолет и доставляли в ближайший госпиталь. В Чечне работали по той же схеме. А до Афганистана как было? Раненых эвакуировали в два-три этапа - сначала в одну медсанчасть, потом в другую, в госпиталь... Случалось, что и эвакуировать уже было некого... Привозили труп. Что примечательно, после теракта в метро наконец-то раненым стали оказывать помощь на месте. Они ведь рядышком разложили все, перевязывали людей, осматривали, сортировали. То есть ошибок "Норд-Оста" не повторили, когда всех подряд грузили в автобусы и развозили по больницам, теряя драгоценное время. Главное в таких ситуациях - соблюсти три правила: сортировка, оказание квалифицированной помощи на месте и доставка раненых в ближайшее медучреждение. Война - лучший опыт для хирурга - У наших военных врачей хороший опыт? - Когда мы были в Чечне, к нам приезжали американцы, ветераны вьетнамской войны. Старенькие уже доктора. И они говорили, что им очень понравилось, как мы работали. Особенно в тех условиях. - Сколько времени нужно военным медикам, чтобы развернуть госпиталь? - Госпиталь разворачивается в течение недели. Для установки больших санитарных палаток на 15 человек нужно 17 минут. В Чечне наш госпиталь был расположен возле аэропорта "Северный", и начал он работать уже на пятый день. Его развернули в помещении недостроенного ресторана. Операционная у нас была на кухне, реанимация - на месте продуктового склада. - Помните свой первый день в Чечне? - А как же! Это был март 1995-го... В первый же день, когда мы туда прилетели, пошел поток раненых. Их было человек сорок. Были очень тяжелые черепно-мозговые травмы. 30% из всех поступивших пришлось срочно оперировать. Вот в первый же день и прооперировали человек 10-12. - Страшно было? - Страшно. А еще все рвались в бой, суетились, бегали. Но так было только первые дни. Потом наступила усталость. Держались только самые опытные и выносливые. Ну а на третьем этапе мы научились беречь силы. Прооперируешь раненых и сразу идешь спать. Никаких посиделок. Надо было успеть отдохнуть до следующего борта с людьми. Мой рекорд - 18 часов подряд у операционного стола. - Война - это хороший опыт для хирурга? - Колоссальный! Я уж не говорю про те операции, которые пришлось там делать. Но даже с ранеными, которые сейчас поступают к нам в госпиталь, мне гораздо проще договориться, добиться психологического контакта, чем другим докторам. А все потому, что я тоже, как эти солдаты, был в Чечне. Для них это очень важно. Отношение сразу меняется. Мы разговариваем на одном языке. Кстати, еще Пирогов говорил, что каждый хирург должен пройти войну. Тот опыт, который я получал в Чечне за неделю, здесь невозможно получить за всю жизнь. - Какие-то эпизоды запомнились? - Запомнилось очень многое... Например, парнишка молодой, Виталик. Морской пехотинец. В 6 утра поступил с ранением в сердце. Он вышел в туалет, и его подстрелил снайпер. Одну дырку мы смогли зашить, а когда взялись за вторую, он прямо на столе умер... - Вернемся к особенностям оказания медицинской помощи во время терактов. Изменилось ли что-то после предыдущих трагедий? - Да. Самый яркий пример неправильной организации помощи - "Норд-Ост". Ведь многие погибли только потому, что помощь была оказана не вовремя. Газ, который запустили в зал, был не отравляющий, а усыпляющего свойства. Многие заложники умирали вовсе не от отравления, а потому, что засыпали, у них западал язык, и они задыхались. Спасти их могли простейшие приспособления - мешки с закачанным внутрь воздухом для дыхания, которыми завалены все медицинские склады. Да и везти всех пострадавших в больницы не было смысла. Кто-то ведь погибал буквально за несколько минут, и помощь таким людям требовалась неотложная. Слава богу, уроки были извлечены, и теперь раненым стали оказывать помощь на месте. К сожалению, теракты могут повториться. Но я думаю, теперь уже и сортировать раненых будут и время терять не станут на транспортировку... Ведь что могут сделать врачи, медсестра "скорой помощи", пока они везут пострадавшего в больницу? Да почти ничего. Елена ЛОРИЯ Сергей ГОНЧАРОВ, директор Центра медицины катастроф "Защита": "Правило золотого часа" было соблюдено - это главное" Предварительные итоги - Конечно, пока оценки я могу давать только первоначальные, по свежим следам. С другой стороны, в первом вагоне ехала доктор из нашего центра, Оля Селезнева, она - между прочим, будучи сами понимаете в каком состоянии! - еще оказывала пострадавшим первую помощь. В поезде оказался и мой друг, он - полковник медицинской службы. Естественно, я уже переговорил и с ними, и с теми нашими врачами, которые выехали по тревоге... Так сказать, беседа специалиста со специалистами. Определенное представление имею. С точки зрения медицины катастроф, мы имеем дело со взрывом в замкнутом помещении. Что характерно в подобных случаях? Прежде всего - повреждения барабанных перепонок, это результат воздействия ударной волны, многократно отражающейся от стен. Кроме того, кровотечения, травмы и ожоги у людей, непосредственно подвергшихся поражению продуктами взрыва. Выделяются пороховые газы - это тоже может иметь неприятные последствия. Взрыв произошел в тоннеле. Если судить по рассказам очевидцев, совершенно правильно действовал машинист: он не открыл двери сразу, а выждал минут двадцать, пока там все обесточили. Хорошо, что удалось быстро пресечь панические настроения. Насколько я знаю, у женщин поначалу началась истерика, но мужики на них цыкнули - и дальше пассажиры выходили вполне организованно. Правильным было решение (не знаю, кто-то его принял или стихийно возникло) разделить потоки выходивших: раненых выносили в ближнюю сторону, к "Автозаводской", а те, кто мог идти своим ходом, отправились в дальнюю сторону, к "Павелецкой". Пока, по моим данным, госпитализировано около ста человек. Кроме того, идут вторичные потоки - пострадавшие, которым требуется амбулаторная помощь, люди с психогенными последствиями. Там, кстати, работала бригада из Института Сербского во главе с Зурабом Ильичом Кекелидзе - руководителем Центра экстренной психиатрической помощи. В Институте Склифосовского привлечены дополнительные силы отоларингологов - я уже сказал, что очень много людей с поражением барабанных перепонок. Офтальмологов дополнительных тоже привлекли, потому что около сорока случаев контузии глаз. Удивительно, но фактов попадания в глаз осколков пока не зафиксировано, хотя битого мелкого стекла, по словам очевидцев, в лица людей летело очень много. Точное количество погибших вам еще не скажет никто. Слишком много останков, фрагментов тел, их еще надо идентифицировать. На месте работало восемь бригад судмедэкспертов. Правильная организация - вот что в этих случаях самое главное! Мне говорили, что на "Павелецкой", например, не сразу среагировали, еще какое-то время эскалаторы действовали, люди прибывали, хотя ясно было, что поезда уже не пойдут. Потом, правда, очистили станцию тоже быстро. Ну а медики... Медики знают, как и что делать. Неотложная помощь на месте, перевязки, обезболивающее, вынос на поверхность, доставка... Наших бригад было две, в основном работали врачи "Скорой помощи" и люди из московского Центра медицины катастроф профессора Людмилы Григорьевны Костомаровой. Непосредственно организовывал работы председатель комитета здравоохранения Москвы Андрей Петрович Сельцов. Он был на месте уже буквально через полчаса. "Возможность таких ЧП предполагалась" - Понимаете, это, конечно, первый теракт такого рода. Но сама по себе возможность подобных трагических происшествий нами просчитывалась. Отрабатывались модели: взрыв в вагоне метро, с применением отравляющих веществ, без применения, с подрывом эскалатора, без подрыва... "Скорая помощь" и бригады экстренного реагирования Центров медицины катастроф были более-менее сориентированы. Учения проводили не только в Москве. Во время 300-летия Петербурга работали с тамошними специалистами, могу и другие места назвать... И все же одно дело - учения, а другое - реальная ситуация. Она может быть очень трагической, но потом наступает момент, когда самый печальный опыт должен стать основой рекомендаций на будущее. Вот Оля Селезнева, про которую я говорил. Сегодня я ее с работы отпустил: человек, сами понимаете, что пережил. А завтра будем на основе ее рассказа все вместе анализировать, рисовать схемы, формулировать ситуационную задачу. К сожалению, опыт нарабатывается только так. "Вы умеете сделать искусственное дыхание?" - Сергей Федорович, вот я не медик. Но, предположим, попал в такую ситуацию. И даже особо не пострадал, и даже удивительным образом умудрился сохранить спокойствие. Что я должен делать? - Прежде всего - других успокоить. И приступать к оказанию первой медицинской помощи. Умеете оказывать первую помощь? - Что-то помню из школьной программы. Если кровотечение сильное - жгут выше раны... - Правильно. А еще что-нибудь? - М-м-м... - Вот и плохо. Это страшная проблема - в чрезвычайной ситуации мы сами не можем оказать друг другу первую помощь. Есть же необходимые вещи: умение наложить жгут, сделать искусственное дыхание, наложить повязку... Не можем. Не знаем как. А поскольку не знаем - начинаем паниковать. Но ведь это же элементарщина! Мы обязаны возродить то, что было когда-то: массовое обучение навыкам первой медицинской помощи. Существовали же в свое время санитарные дружины, народ как-то просвещали - кому это мешало? Сейчас жизнь изменилась, медицина изменилась. Говорят, частные медицинские структуры... Но не будут частные структуры готовить санитарные дружины. А влипнуть-то в неприятность может каждый из нас. Не надо терактов - элементарная автомобильная авария, дорожно-транспортное происшествие. Сколько раз случалось - человек истекает кровью, а окружающие смотрят на него и не знают, что делать. Другие водители мимо проезжают. Остановятся, посмотрят, поохают - и разводят руками. Все ждут, пока приедет врач. Но врач может и опоздать! Нужно просвещение, отработка элементарных навыков. По логике телевидение надо привлекать. Но вы можете представить на нашем телевидении специальную программу на такую тему! "К сожалению, жизнь приучила медиков к подобным трагедиям" - Вернемся к пятничному взрыву. Исходя из вашей практики - аналогичные случаи были? - Нет. Буквально таких - не было. Да, взрыв в замкнутом пространстве под землей. Теоретически должно быть похоже на взрывы в шахтах - в Кемерове, например. Но тоже не так. Там своя специфика: за взрывом следует завал, идут краш-синдромы (сдавливание), отравления газом, пожар... Взрыв на открытом воздухе? Но, во-первых, на открытом воздухе и взрывная волна ведет себя иначе - не бывает массового поражения барабанных перепонок. Во-вторых, в Каспийске или на Каширке использовались фугасы наведенного действия, а что было здесь - мы пока не знаем. - Снова вернусь к вопросу о том, насколько своевременно пришла помощь... - Послушайте, что значит - своевременно? Идеальный вариант - немедленный. Но мы не вправе требовать от других пассажиров этого поезда, чтобы они все тут же бросились спасать пострадавших! Надо же понимать, в каком шоковом состоянии были люди. Спокойствие сохранили - уже молодцы. Помощь могла прийти только извне... Московские медики - к несчастью! - жизнью приучены к подобным трагедиям. Вспомните Тушино, вспомните "Норд-Ост"... Схема действий отработана. Нынешнее происшествие будет еще сто раз анализироваться, множество комиссий будет разбирать каждый эпизод поэтапно, поминутно. Я пока могу сказать одно: медики сработали с максимальной скоростью, которую позволяли обстоятельства. В десять утра 60 машин "скорой помощи" уже были на месте. У нас есть такое понятие - "правило золотого часа": когда поражения тяжелые, и чтобы спасти человека, надо уложиться в максимально сжатые сроки. Здесь по темпам и возможностям это правило было соблюдено. Другое дело, что бывают еще ранения, несовместимые с жизнью. Но, увы, медицина не всесильна. Сергей НЕХАМКИН