Игорь ШЕЙМАН: "Бремя расходов на медицину лежит на бедных и больных"

В среду президиум Госсовета планирует рассмотреть проект концепции модернизации системы обязательного медицинского страхования. Сказать, что модернизация нынешнего российского здравоохранения назрела, - не сказать ничего. Это знает буквально каждый из нас - увы, на личном примере. Грубость, низкий профессиональный уровень, нехватка персонала и средств, а вследствие этого и вымогательство стали привычными в большинстве поликлиник и больниц. А если вы серьезно заболели, если нужна очень сложная операция или очень дорогие лекарства, это поистине становится трагедией. Недоступность качественной и своевременной медицинской помощи, ее наглая коммерциализация, невыполнение государством своих же собственных обязательств даже перед социально незащищенными людьми - пенсионеарми, инвалидами, детьми - все это делает медицинское обслуживание острейшей социальной проблемой. С нашим здравоохранением надо что-то делать - это ясно всем. И прежде всего решать проблему его финансового обеспечения. Горячие головы предлагают простое решение: один-два дня торговли нефтью, считают они, приносят более чем достаточно средств, чтобы обеспечить первоклассной медицинской помощью все население страны на год. Правительство предлагает поискать резервы в системе страховой медицины. Где же найти дополнительные источники денег? Можно ли без радикальных и потому опасных решений наполнить конституционные гарантии общедоступной и бесплатной медицинской помощи реальным рублем? В чем смысл модернизации обязательного медицинского страхования, что принесет она рядовому гражданину, каждому из нас? "Известия" попытались ответить на эти вопросы. Концепция модернизации системы ОМС и законопроект, который позволяет ее начать, разработаны и представлены в Думу правительством. В подготовке этих серьезных и в целом прогрессивных документов участвовали работники Минэкономразвития РФ, Пенсионного фонда РФ, эксперты Минздрава РФ, различных научных и консалтинговых учреждений. Однако окончательные варианты документов претерпели изменения по сравнению с первоначальными. Что именно предлагали и от чего предостерегали чиновников ученые? На вопросы "Известий" отвечает Игорь ШЕЙМАН, директор фонда реформирования управления и финансирования здравоохранения "Здравконсалт", эксперт ВОЗ. - Первый шаг модернизации ОМС уже сделан: правительство разрешило передать часть средств Пенсионного фонда РФ на страхование неработающих пенсионеров в нескольких регионах - каких, пока еще не определено. Зато известно, что каждый неработающий пенсионер уже может рассчитывать на 525 рублей в год. Много это или мало? - Трудно сказать, потому что их получение обусловлено тем, найдут ли такую же сумму для каждого пенсионера сами регионы. Ясно, что такие возможности есть далеко не у всех. Но это еще полбеды. Куда хуже то, что губернатор, который не захочет участвовать в такой системе, будет самостоятельно страховать свое неработающее население. А как, по каким механизмам - об этом вообще речь не идет. Нынешнее законодательство требует от него как минимум уплаты взносов в территориальный фонд ОМС. А по новому закону все будет отдано ему на усмотрение. Это значит одно: в каждом регионе будет своя система, и все, что глава администрации сделает или не сделает, будет легально. Существующая система по сути рушится - и восстановить ее потом будет непросто. -Чтобы дополнительные средства на страхование неработающего населения пошли в регион, его глава должен будет подписать многостороннее соглашение с Пенсионным фондом, Федеральным и территориальными фондами ОМС, Минфином и Минздравом А если не подпишет - деньги в регион не поступят? - Боюсь, именно поэтому соглашения могут стать инструментом политического давления. Территории сильно разнятся по своим условиям, большинство из них равные соплатежи на пенсионеров не смогут потянуть. Круг "неподписантов" будет достаточно велик. Кроме того, законопроект устанавливает порядок платежей на неработающих с учетом множества факторов: уровень бюджетной обеспеченности, и состояние здоровья населения, и количество неработающих, и объем медицинской помощи... Это расширяет поле для субъективизма: можно иметь регионы-любимчики и регионы, которым деньги можно не дать по формальному признаку. Более разумной была бы схема, зависящяя только от одного фактора - бюджетной обеспеченности. Бедным регионам платеж на неработающих устанавить ниже, а субсидии из федеральных средств сделать выше, выравнивая условия. - В новой системе предусмотрена возможность выйти из системы ОМС при условии, что гражданин заключит договор о добровольном медицинском страховании (ДМС). Это облегчит бремя системы? - Это возможно, но лишь при очень строгом контроле системы ДМС. В противном случае последствия могут быть печальны. Мало того, что в системе ОМС будет катастрофически не хватать средств. Выход состоятельных людей из нее приведет еще и к поляризации схем обслуживания под крышей одного и того же медицинского учреждения. Они ведь у нас почти все до сих пор государственные, муниципальные. То есть обязаны выполнять свои функции, обслуживать все население. Можно предвидеть реакцию главврача: денег по ОМС поступает мало, но все деньги идут в один котел. Поэтому можно потихоньку взять немного из ДМС - и передать в ОМС. Вследствие этого страховщик будет увеличивать страховой взнос, который уже и сегодня явно несоразмерен качеству обслуживания. - Расширение добровольного страхования - это одна из форм привлечения средств населения в систему. Но есть и другие, к примеру, система соплатежей. Она не рассматривалась как альтернатива? - По сути наша система медицинского обслуживнаия и так платная, но мы этого не признаем. При этом самые бедные - они же самые больные наши граждане - тратят гораздо большую часть своих доходов, чем более состоятельные и здоровые. Проблема даже не в теневом рынке. Наибольшие расходы население несет не в связи с тем, что платит "в конверте" врачам. Самое страшное, что государство формулирует стратегию замещения бесплатного платным, официально этого не признавая. Но в больницу люди идут со своими лекарствами, несут свои простыни, перевязочные материалы, ложки-кружки. Платят за операцию, за дополнительную консультацию, за сложный анализ. Но мы закрываем на это глаза, что все больше развращает систему. - А легальные соплатежи могут быть посильными для всех? - Такая система уже полтора года работает в Киргизии. Из соплатежей населения формируется пул средств, 80 процентов которого остается в учреждении, а 20 перечисляется в орган управления для перераспределения. Ведь почему бегут участковые врачи - потому что в это звено теневые платежи практически не поступают. Легальные соплатежи дают возможность перераспределять средства на те участки, которые важны. Система выгоднее и населению: теневые платежи значительно снизились, общая сумма расходов населения на оплату медицинской помощи уменьшилась. - Неужели и врачам эта система нравится больше, чем прямая оплата? - Личные платежи - система неустойчивая. Поговорите с медиками: каждый скажет, что наши представления об их теневых доходах преувеличены. Да, несут, но далеко не всем - рядовому врачу не несут. В легальной системе врач по положению о внутреннем хозрасчете имеет существенные доплаты к основному заработку. Причем кто работает лучше, тот и получает больше. Кроме того, для врача важна и формальная оценка результатов труда. - А каковы размеры соплатежей? - Общая их сумма должна покрывать дефицит финансирования программ государственных гарантий и еще добавлять что-то, поскольку в программы заложены очень низкие тарифы. В 1999 году мы делали подсчеты соплатежей по нескольким областям, причем только для работающих. К примеру, по Кемеровской области они были такими: 15 рублей за амбулаторное посещение врача, 30 рублей - за один день в дневном стационаре, 90 рублей за сутки в полном стационаре. При этом в сумме они не должны были превышать 1500 рублей, каким бы сложным и длительным ни было лечение. На выходе эти расценки полностью покрывали программу госгарантий даже с некоторым профицитом. - А как восприняло введение соплатежей население Киргизии? - Там провели реформу грамотно, готовили население заранее, целый год разъясняли, почему это лучше, что принесет каждому гражданину, каждой семье. И в целом население восприняло новую систему нормально. Единственный участок, где она не сработала, - родовспоможение. Здесь тенденцию оплаты в руки врачу переломить не удалось. - Если есть успешный опыт введения системы соплатежей населения, если он позволяет покончить с теневой медициной, с ее непомерными аппетитами и непрозрачностью, то чего мы боимся? - Общедоступная и бесплатная медицинская помощь гарантирована Конституцией. Но на практике это право не реализуется.. Политические соображения перевешивают здравый смысл и реальную возможность помочь людям, сделать бремя платной медицины легче. Предложенная модернизация, возможно, позволит чуть улучшить медицинское обслуживание неработающего населения - это хорошо и важно. Но ведь качественная и доступная медицина нужна всем. Член-корреспондент РАМН Владимир СТАРОДУБОВ, директор ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ: От идеи до реализации путь неблизок - Введение системы ОМС для мобилизации дополнительных ресурсов в бюджетную модель здравоохранения в начале 90-х происходило в условиях экономического спада. Мы уже как-то стали забывать об этом. А между тем введение ОМС, как бы критично мы к нему сегодня не относились, позволило сохранить систему здравоохранения и без особых кризисов обеспечивать людей медицинской помощью. Попытки реформировать систему, в частности внести изменения в закон 1993 года "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", предпринимались не раз, но оказались безуспешными. Главная причина - отсутствие консенсуса в обществе. Представления о модели реформирования были подчас противоположными у разных заинтересованных сторон. Теперь необходимость реформы осознали все - и население, и врачи, и, что важно, государственные структуры. Что принципиально важно в новой концепции? Мировой опыт показывает, что любая страховая система недостаточна, но она не может работать в условиях дефицита средств, поскольку становится банкротом, то есть фикцией. Дефицит средств в разных странах закрывается различными способами, и наш способ - привлечь свободные средства Пенсионного фонда - идея вполне здравая, как и законодательное закрепление источников целевого финансирования всех социальных групп. Но тут скрыты и потенциальные опасности. В 2003 году в качестве эксперимента в нескольких регионах Пенсионные фонды и местные бюджеты в сумме заплатят за каждого неработющего пенсионера 1050 рублей в год. Появится привилегированный выгодный пациент. И это неплохо, лишь бы врачи не бегали за ними в ущерб другим. Неплохая идея заложена и в предложении предоставить лечебным учреждениям возможность изменить организационно-правовую форму - из учреждения превратиться в специализированную некоммерческую организацию. Эта форма позволяет поликлинике или больнице вместо жесткого сметного финансирования свободно распоряжаться полученными средствами и зарабатывать их любыми разрешенными способами. К примеру, главный врач может установить высокую заработную плату, может самостоятельно тратить деньги на приобретение оборудования, ремонт и т.п. Такой статус позволит решить проблему достойной заработной платы медиков, повышения качества услуг, создать реальную конкуренцию между медицинскими учреждениями. Но только если не вводить его бездумно, механически. Ведь о какой конкуренции и свободном зарабатывании средств можно говорить в городе, где всего одна ЦРБ, - ей бы выполнить программу государственных гарантий помощи населению. А вот в крупных городах, где больниц много, это возможно, но и тут нужно продумывать, к примеру, кто будет оплачивать коммунальные платежи. Если включить их в цену медицинской услуги, даже средний класс не сможет ее оплатить. Значит, эти платежи, по-видимому, должен взять на себя учредитель, то есть все тот же бюджет города. Надо продумать, как такие организации будут участвовать в системе ОМС - кто-то должен лечить население по страховым программам. И даже если все это продумать и найти решения, есть опасность, что в новый статус уйдут лучшие учреждения и лучшие врачи. Что это даст? Еще один шаг к социальному расслоению: появятся больницы для богатых и для бедных. Концепция содержит много перспективных мыслей, но ряд предложений не выдерживает критики. Например, Минэкономики предлагает, чтобы со следующего года эти деньги шли не из Пенсионного фонда, а прямо из бюджета. И это явно противоречит им же одобренному положению о том, что система ОМС должна стать частью системы социального страхования, да и вообще страховому принципу. Опасным, на мой взгляд, является и предложение о перераспределении страховых взносов: предполагается 1,8 процента, то есть фактически половину страхового платежа, отдавать в Федеральный фонд ОМС. Мы до сих пор сталкиваемся с тем, что средства из муниципальных фондов не отдают в областные. А чтобы законно перераспределить средства территориальных фондов, нужно, чтобы законопроект был согласован с губернаторами как минимум 45 регионов. Какой губернатор согласится добровольно отдать деньги? Это сразу обрекает законопроект на большие сложности. Еще одна небезопасная идея - разрешить состоятельным людям выходить из системы ОМС и переходить на добровольное медицинское страхование. Она сразу разрушает главный принцип страховой медицины - принцип социальной солидарности: "Здоровый платит за больного, богатый - за бедного". К примеру, если в Москве из системы ОМС выйдет 250 тысяч самых богатых налогоплательщиков, это сразу уменьшит бюджет городского фонда ОМС ровно вдвое. Уделом остальных 5 миллионов работающих москвичей останется медицина для бедных. Модернизировать систему ОМС необходимо - это несомненно. Но если на пути от предложений до их реализации будут происходить подобные изменения, трудно будет ждать позитивного результата. А еще неплохо было бы до принятия модели модернизации посоветоваться с теми, кто ее будет осуществлять, - врачами, организаторами здравоохранения и медицинского страхования. Депутат Татьяна ЯКОВЛЕВА, заместитель председателя комитета Госдумы по охране здоровья и спорту, член рабочей группы по подготовке президиума Госсовета: Модернизация ОМС - пора начать Система страховой медицины у нас начала складываться 10 лет назад. Но на самом деле в том виде, в котором она существует, - это не страховая медицина и страховые принципы - оплата работы за конечный результат по объемам медицинской помощи и ее качеству - в ней не сформированы. Может быть, причина в том, что этот новый принцип нельзя было резко вводить в неподготовленную, архаичную систему финансирования по основным фондам - зданиям, койкам и т.п. Поэтому мы не получили позитивных результатов, которые ждали: повышения качественного уровня медицинской помощи, улучшения материального положения медиков. Сейчас по-прежнему принцип один: чем тяжелее человек болен и чем дольше он лежит в больнице, тем системе выгоднее. А среди всех причин плохой работы системы здравоохранения на первом месте - несбалансированность государственных гарантий по оказанию медицинской помощи и их финансирования. Проверки показывают, что территориальные программы гарантий выполняются на 86%, но я лично в этом сильно сомневаюсь. К примеру, в моей Ивановской области дефицит средств составляет 44%, по другим регионам - до 50%, о каких гарантиях бесплатной медицинской помощи мы можем говорить? Больным везде и за все приходится доплачивать из собственного кармана. Вопрос по сути один: где найти деньги на эти самые гарантии? Главная причина дефицита средств - то, что субъекты федерации не платят в территориальные фонды ОМС страховые взносы за неработающее население - пенсионеров, детей, инвалидов и т.п. Поэтому и возникла идея привлечь средства Пенсионного фонда. Все проблемы они не решат, и это не будет в полном смысле медицинское страхование. Но это реальный шаг вперед. Эксперимент, который пройдет в нескольких регионах, позволит установить, сколько же фактически "стоит" здравоохранению один человек. Ведь до сих пор никто не знает, на какую сумму реально каждый из нас может получить медицинскую помощь. Тогда мы четко составим территориальные программы: что конкретно в них будет бесплатно, а за что придется платить самому пациенту. Сейчас нет четких границ, поэтому порой и работодатель платит дважды - сначала единый социальный налог, из которого финансируется и система ОМС, а потом еще страхует своих работников в системе добровольного медицинского страхования. И сам больной нередко платит за ту услугу, которая уже профинансирована ОМС. Кроме того, в каждой области своя модель страховой медицины, свои тарифы на медицинские услуги, свои стандарты оказания помощи - полная неразбериха! Модернизация ОМС, надо надеяться, позволит наконец ввести единые тарифы, стандарты и единую модель страхования. Конечно, условия жизни, природные особенности, структура заболеваемости на Крайнем Севере и в Краснодарском крае разные, но это можно корректировать коэффициентами, а базовые тарифы и стандарты должны быть единые. А сегодня в каждом регионе варьируют их как хотят - отсюда и стоимость лечения одного и того же заболевания совершенно разная. Меня волнуют вопросы практические. Пенсионный фонд даст по 525 рублей на каждого неработающего пенсионера, да еще местный бюджет должен дать столько же. Сегодня в той же Ивановской области тратят всего 390 рублей на человека - на первый взгляд рост значительный. Но вот в больнице лежит пенсионер, а рядом в детском отделении лежит ребенок - как я, главный врач, буду делить средства между ними? Как объяснить матери, что ее ребенку я не могу назначить дорогое лекарство, а пенсионеру могу? Возможно, со следующего года удастся дополнительно финансировать и детей, но это только перспектива. До сих пор не был решен вопрос финансирования по ОМС работников федеральных структур на местах - прокурорских работников, сотрудников МВД. Фактически их лечили бесплатно. Никто не финансировал лечение бомжей, а это нередко самые тяжелые пациенты реанимации, а значит, самые дорогие. В новой концепции эта проблема частично решена, определены целевые источники финансирования: за безработных платит Министерство труда и социальной защиты, за прокурорских - прокуратура, МВД - за своих сотрудников. И так с каждой социальной группой. Иначе страховой принцип никогда не будет осуществляться. Конечно, модернизация - лишь первый шаг к реальной системе страховой медицины, но когда-то надо начинать.