Проверка Счетной палаты (документ есть в распоряжении «Известий») выявила масштабные нарушения в работе фондов обязательного медицинского страхования (ОМС), включая колоссальную нехватку филиалов и подозрительно огромные нагрузки на отдельных экспертов — до 85 тыс. экспертиз в день. На фоне этого аудиторы фиксируют нерациональное использование бюджетных средств и фиктивные проверки, что подрывает качество здравоохранения в РФ, а также доверие пациентов.
Почему территориальные фонды не справляются с нагрузкой
Счетная палата проверила эффективность использования средств, направляемых на обеспечение деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов ОМС. И пришла к неутешительным выводам: выявился ряд системных недостатков в работе терфондов ОМС, в том числе недостаточный контроль за деятельностью страховых медицинских организаций. В частности, отмечается формальный подход специалистов-экспертов страховых медорганизаций к проведению медико-экономической экспертизы, что ставит под сомнение как качество таких экспертиз, так и обоснованность сформированных экспертных выводов, рассказали «Известиям» в Счетной палате.
Проблема нехватки филиалов в регионах обостряется на фоне грядущих изменений в законодательстве, когда страховые медицинские организации (СМО) будут ликвидированы с передачей их полномочий территориальным фондам, предупреждают специалисты. Член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Алексей Старченко предупреждает, что без расширения филиальной сети терфонды просто не смогут выполнять комплексные задачи — от экспертиз до защиты прав застрахованных в судах.
— Отсутствие достаточного количества филиалов терфондов повышает риски снижения качества медицинских услуг и приводит к дефициту финансов на оплату медицинской помощи из-за дополнительных расходов на организацию работы новых отделений, — указывает он.
Подобное мнение разделяет доцент РАНХиГС (Санкт-Петербург) Линда Рыжих.
— Недостаточное количество филиалов снижает общую эффективность системы ОМС, отрицательно влияя на своевременность оплаты услуг и доступность медицинской помощи, формируя дисбаланс в распределении ресурсов между регионами и порождая платные услуги там, где они не должны быть необходимы, — говорит эксперт.
Она добавляет, что задержки и бюрократия снижают доверие пациентов к здравоохранению.
В свою очередь в пресс-службе Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) сообщили «Известиям», что в настоящее время на рассмотрении в Госдуме находится проект федерального закона, предусматривающий внесение изменений в ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» в части установления полномочий федерального фонда утверждать порядок согласования нормативов расходов на обеспечение выполнения терфондами их функций, а также порядок определения размера этих нормативов. Данный порядок в случае его принятия обеспечит с 1 января 2027 года единый подход к формированию норматива, включая в том числе вопросы определения численности территориальных фондов ОМС, необходимости создания филиалов, потребности в автотранспортных средствах и т.д., рассказали в ФФОМС.
Десятки тысяч экспертиз в день: что не так
Необычайно высокая нагрузка на одного специалиста звучит как тревожный симптом, вызывающий сомнения в качестве контроля. При этом эксперты подчеркивают системные особенности учета экспертиз. Тимур Гизитдинов из ООО «СМК РЕСО-Мед» поясняет, что большие объемы экспертиз на одного специалиста связаны с тем, что даты оформления актов могут совпадать, а сами проверки растягиваются на недели. Благодаря дистанционному контролю через единую информационную систему эксперты могут обработать несколько учреждений за один день, указывает он.
Об этом же говорят и в пресс-службе «Ингосстрах-М».
— Пакетная обработка документов делает видимым статистический эффект, когда десятки тысяч экспертиз проводятся в один день, хотя фактически они распределены во времени, — объясняет эксперт. — Полная цифровизация документооборота поможет исправить эти искажения.
Однако Линда Рыжих вновь обращает внимание на проблему качества.
— Такая нагрузка означает, что экспертиза становится формальной процедурой, без возможности глубокого анализа и выявления клинических ошибок, а сама система теряет квалифицированных специалистов, — утверждает она.
Между тем председатель совета учредителей АНО «Национальный аналитико-экспертный центр здравоохранения» Полина Габай замечает, что такое количество экспертиз может свидетельствовать о возможном применении автоматизированных механизмов с элементами искусственного интеллекта, при этом без должного контроля качества и экспертной верификации.
Для восстановления качества, по ее мнению, целесообразно закрепить режим регулярных внеплановых проверок деятельности СМО со стороны не только ТФОМС, но и ФФОМС, а также установить персональную ответственность экспертов и ответственность СМО за повторяющиеся ошибки.
Воронка бюджетных расходов: почему деньги идут не в медицину
Слабый контроль и коррупционные риски мешают рациональному расходованию средств в системе ОМС, отмечает гендиректор Pro-Vision Communications Владимир Виноградов и констатирует: около 7% бюджета фонда ОМС расходуется нецелевым образом. Задержки оплаты врачам в регионах доходят до 60 дней, что негативно сказывается на качестве медицины.
Он также указывает на масштабные коррупционные проявления и неэффективность контроля. По его словам, более 200 случаев злоупотреблений выявлено Росфинмониторингом в 2023 году, при этом до 20% средств уходят на бюрократию и фиктивные проверки.
Алексей Старченко в свою очередь отмечает, что существующий механизм проверки сам по себе недостаточен.
— Росздравнадзор не проверял территориальные фонды последние три года, а повторные проверки страховых компаний со стороны терфондов часто носят формальный характер. Передача полномочий страховых медорганизаций терфондам усугубит эту нерациональность, — предупреждает эксперт.
По мнению Старченко, логичнее было бы передать ФОМС под контроль Центрального банка РФ как финансового института и сделать территориальные фонды частью федеральной структуры, что обеспечило бы прозрачность и ежедневный онлайн-учет средств.
Как выйти из кризиса
Председатель Социал-демократического союза женщин России Ольга Епифанова выражает особую озабоченность неэффективным использованием бюджетных средств и практикой проведения мнимых проверок.
— Становится очевидным, что действующая система надзора нуждается в существенной модернизации, — говорит она. — Требуется внедрение инновационных цифровых решений для оптимизации рабочих процессов, усиление роли независимых проверяющих органов и формирование действенных инструментов гражданского контроля.
Вице-президент Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Роман Щеглеватых предлагает радикально изменить подход к контролю качества. Он считает, что будет целесообразным перейти на риск-ориентированный отбор случаев для экспертизы с использованием чек-листов на основе клинических рекомендаций.
Такой подход, по его словам, позволит концентрировать ресурсы системы ОМС в зонах максимального риска для здоровья пациента и финансовой устойчивости системы ОМС, своевременно принимать необходимые управленческие решения и существенно снизить нагрузку на медицинские организации. Кроме того, последние всегда смогут предотвратить выявляемые на экспертизе нарушения, поскольку все оцениваемые экспертом параметры будут загружены в чек-лист.
Линда Рыжих призывает пересмотреть нормативы нагрузок экспертов, установить пределы — не более 30–40 экспертиз в день с учетом сложности случаев, а также применять ИИ для рутинных задач. Анализ же должен оставаться за специалистами, убеждена она.
— Параллельно необходимо увеличить кадровый потенциал и регулярно повышать квалификацию экспертов, чтобы качество оценок осталось на высоком уровне, — добавляет специалист.
В то же время замгендиректора страховой медицинской компании «СОГАЗ-Мед» Сергей Плехов полагает, что никаких конкретных проблем при сокращении филиалов ТФОМС не существует. Все функции ТФОМС могут выполняться централизованно, в том числе с использованием современных информационных технологий, уверен он.
Доцент РУДН Андрей Гиринский обращает внимание на организационные проблемы.
— Дисбаланс в численности филиалов и их необходимости ведет к снижению производительности, усталости экспертов и ухудшению качества работы, что подчеркивает важность соразмерного планирования и внедрения онлайн-инструментов контроля, — указывает собеседник «Известий».
Заместитель медицинского директора «АльфаСтрахование — ОМС» Сергей Шкитин полагает, что инструментом выявления реальных дефектов медицинской помощи является экспертиза страховых компаний, где внедрение индикаторов риска повышает эффективность отборочных выборок и выявление нарушений при минимуме проверок, например выявленная экспертизой проблема с лечением анемии при злокачественных опухолях, когда отсутствие доплат вынуждало пациентов откладывать лечение, снижая эффективность терапии и провоцируя осложнения.