Враг на тарелке: в России ежегодно появляются новые пищевые аллергены
Каждый второй житель Земли предрасположен к пищевой аллергии, и число людей, страдающих от нее, стремительно растет. Официально такого диагноза не существует. Однако уже в 2019 году ВОЗ может утвердить его в Международной классификации болезней (МКБ). А врачи бьют тревогу — каждый год в России появляются новые аллергены. К ним стали относиться даже безобидные зеленые яблоки, кунжут и киви. У 35–65% аллергиков возможно развитие анафилактического шока, в том числе с летальным исходом. О том, что головная боль может быть реакцией на продукты, на каких ветках растут менее опасные плоды и почему кесарево сечение приводит к риску развития аллергии, эксперты рассказали на круглом столе в «Известиях».
Болезнь без диагноза
«Известия»: Пищевая аллергия — это самостоятельный диагноз или симптом других болезней?
Вера Ревякина, завотделением аллергологии ФИЦ питания и биотехнологии, председатель Союза детских аллергологов России, доктор медицинских наук, профессор: Это не заболевание, а аллергическая реакция на пищевые продукты. Но пищевая аллергия — пусковой фактор многих заболеваний: атопического дерматита, крапивницы, ангиоотека, бронхиальной астмы, аллергического ринита и других.
Людмила Лусс, заведующая научно-консультативным отделением Института иммунологии ФМБА России, доктор медицинских наук, профессор: Есть много разных мнений — болезнь это или реакция. Пищевая аллергия — не только важнейшая медико-социальная проблема, но и глобальная проблема биобезопасности населения планеты. ВОЗ рассматривает питание как способ сохранения здоровья человека и профилактику различных заболеваний.
Номенклатурный комитет Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии определил, что под пищевой аллергией следует понимать реакции гиперчувствительности к пищевым продуктам, запускаемые иммунными механизмами.
«Известия»: Она стала чаще проявляться?
Людмила Лусс: Да. ВОЗ ежегодно отмечает рост заболеваний, развитие которых связано с приемом пищи, в том числе сердечно-сосудистых, онкологических, нейроэндокринных, болезней иммунной системы, в частности пищевой аллергии. В ежегодных докладах ВОЗ всегда подчеркивается, что сегодня статистика пищевых болезней откровенно занижена.
Одна из проблем — отсутствие диагноза «пищевая аллергия» в Международной классификации болезней (МКБ). Поэтому о ее распространенности, классификации и нозологических формах мы говорим условно.
«Известия»: Какой же диагноз ставят аллергологи?
Людмила Лусс: Диагноз врачи выставляют по ведущим клиническим проявлениям. Например, «Т78.0 — анафилактический шок, вызванный приемом пищи» или «L.27.2 — дерматит, вызванный съеденной пищей».
Вера Ревякина: В 2019 году ВОЗ будет принимать новую МКБ одиннадцатого пересмотра. Я думаю, что там появится диагноз «пищевая аллергия» или «аллергические реакции, связанные с приемом пищи». Лет пять назад мы посылали такие предложения для МКБ, но сложно сказать, учли их или нет.
Людмила Лусс: Из-за того, что в МКБ отсутствует группа аллергических заболеваний, отсутствуют и единые подходы к лечению типичных аллергических болезней. Хотя совершенно очевидно, что совместные усилия аллергологов, пульмонологов, дерматологов и других специалистов позволяют максимально эффективно контролировать и бронхиальную астму, и атопический дерматит, и другие аллергические заболевания.
Вера Ревякина: Выдающийся ученый Андрей Дмитриевич Адо выделил аллергологию в отдельную дисциплину. Аллергические заболевания — это системные заболевания с поражением многих органов: кожи, желудочно-кишечного тракта, дыхательной и сердечно-сосудистой системы. От аллергии может пострадать даже нервная система. Если с пищей поступает аллерген, возникают различные проявления мигрени. Например, вы пьете кофе, едите шоколад — и у вас начинаются головные боли. Но обычно таких пациентов отправляют к невропатологу, а не к аллергологу.
Спасение ценой жизни
«Известия»: Сколько человек страдает от пищевой аллергии?
Александр Пампура, главный аллерголог-иммунолог департамента здравоохранения Москвы, доктор медицинских наук: По экспертным оценкам, 50% населения имеют повышенные риски развития аллергических заболеваний. То есть сейчас половина населения практически в любой развитой стране готово реализовать аллергическую реакцию. Предрасположенность передается по наследству.
Вера Ревякина: Люди рождаются с определенным набором генов, которые ответственны за развитие аллергии, например за синтез иммуноглобулина Е (главный маркер аллергии). Они активируются под действием факторов окружающей среды. Как только гены соприкасаются с провоцирующими факторами, они реализуют генетическую предрасположенность в аллергическое заболевание. Гены не меняются, но меняются факторы окружающей среды, которые влияют на их активность. Плохо, что это не один ген, а много. Аллергия — полигенное заболевание. Поэтому пока мы не можем изменить генетический код и повлиять на возникновение аллергического заболевания.
Александр Пампура: Пищевая аллергия у детей считается доказанной, когда мы выявляем иммунологически опосредованную реакцию к конкретному продукту. При употреблении продукта возникают симптомы. На первом-втором году жизни таких детей — 10%.
Пищевая аллергия может проявляться по-разному. Чаще всего — атопическим дерматитом, но может развиваться и анафилаксия. Это жизнеугрожающая реакция. Группа особого риска — мальчики в возрасте от 12 до 18 месяцев, у которых, по международным данным, анафилаксия встречается в 5% случаев. Каждый двадцатый мальчик из общей популяции имеет либо риск, либо признаки анафилаксии.
Людмила Лусс: Мы согласны с официальной оценкой, что в популяции взрослых 2% населения страдают от пищевой аллергии. У 35–65% из них возможно развитие анафилаксии на пищевые продукты, даже с летальным исходом. Американцы опубликовали такие данные: у них ежегодно возникает 150 смертельных случаев, связанных с анафилаксией. Думаю, у нас не меньше.
«Известия»: Наш Минздрав не дает цифр?
Людмила Лусс: Не дает, потому что в МКБ нет этого диагноза.
Александр Пампура: Важна доказуемость. Безусловно, уровень смертности выше, чем 150 человек в год, потому что, если человек умирает на улице, необязательно кто-то будет проводить диагностику. Но далеко не каждый эпизод анафилаксии смертелен — только один из ста.
«Известия»: Сто лет назад распространенность пищевой аллергии была такой же?
Людмила Лусс: Конечно, меньше. Люди меньше ели.
Александр Пампура: Еще 20 лет назад только 30% населения имели повышенные риски пищевой аллергии.
Вера Ревякина: Впервые реакция на коровье молоко описана еще Гиппократом.
Александр Пампура: В начале прошлого века проводили исследования в швейцарской армии. Аллергических заболеваний был 1%, из них пищевой аллергии еще меньше. Каждые двадцать лет в развитых странах удваивается количество больных с аллергическими заболеваниями, в частности пищевой аллергией.
«Известия»: Что изменилось в нашей жизни за сто лет? У нас мутировали гены?
Александр Пампура: Это нельзя объяснить с точки зрения генетики, потому что за пять-шесть поколений она принципиально измениться не может. Но меняется огромное количество дополнительных факторов. Например, за 50–60 лет сократилась длительность грудного вскармливания, изменился режим питания.
Вера Ревякина: Одним словом, аллергия — это следствие образа жизни.
Александр Пампура: Есть гигиеническая теория: мы стали меньше болеть прежде всего инфекционными заболеваниями и у нас повысилась вероятность развития аллергических болезней. Но это всего лишь гипотеза.
Людмила Лусс: Аллергия — это защитная реакция организма, направленная на то, чтобы быстро связать и вывести вредное вещество (аллерген), иногда ценой жизни.
Любимый аллерген
«Известия»: Пищевая аллергия может возникнуть в любом возрасте?
Людмила Лусс: Да. Полностью развенчан миф, что аллергия — болезнь молодых. Уже доказано и опубликованы данные о дебюте аллергии вообще и пищевой аллергии в частности у лиц пожилого возраста.
«Известия»: Есть ли различия между пищевой аллергией у детей и взрослых?
Александр Пампура: Очень большие. Спектр аллергенов совершенно разный. У взрослых чаще бывает анафилактическая реакция на редкие продукты.
«Известия»: Организм слабее?
Александр Пампура: Однозначно ответить нельзя.
Вера Ревякина: У взрослых присоединяются другие виды аллергии, например поллиноз. Пыльца может иметь перекрестную реактивность с пищевыми продуктами. Кошка и свинина — казалось бы, два разных аллергена, но если пациент дает реакцию на кошку, он может реагировать на свинину или наоборот.
«Известия»: Какие в России самые распространенные аллергены для детей и взрослых?
Александр Пампура: В первые два года жизни главные аллергены — это молоко и яйца. Есть «большая восьмерка», на которую возникает 90% реакций. Это молоко, яйца, арахис, соя, рыба, пшеница, моллюски и ракообразные. В старшем возрасте спектр аллергенов сильно расширяется. И со временем он меняется. Например, у нас лет десять назад было мало реакций на арахис, но теперь стало больше даже маленьких детей с аллергией на этот продукт.
Вера Ревякина: Эволюция пищевой аллергии на некоторые продукты заключается в том, что с возрастом она теряет свою доминирующую роль. К молоку ребенок чувствителен до трех лет, а потом часто формируется толерантность. Но есть продукты, на которые аллергическая реакция может быть всю жизнь, например на рыбу и морепродукты.
Александр Пампура: В США бич — аллергия на арахис. 5% населения имеют выраженные аллергические реакции на него. Возможно, причина в том, что американцы много едят жареного арахиса. В Китае тоже потребляют большое количество арахиса, но тушеного, и там нет столь значимой проблемы с аллергией на него.
Вера Ревякина: В скандинавских странах преобладает реакция на морепродукты. На Тайване на первом месте тоже морепродукты, а на последнем — белок коровьего молока, потому что там молоко практически не употребляют. В Европе реакция на глютен (белок злаковых культур).
«Известия»: То есть аллергия развивается на привычные продукты?
Вера Ревякина: Чем чаще и больше люди-атопики, то есть предрасположенные к развитию аллергии, употребляют продукт, тем вероятнее они начнут воспринимать его как аллерген. Например, когда начали использовать соевые детские смеси, через какое-то время произошел всплеск аллергических реакций на сою.
Зеленые и опасные
«Известия»: Можно предположить, какие еще появятся аллергены?
Александр Пампура: В России спектр аллергенов расширяется.
Вера Ревякина: Глютен становится аллергеном.
Александр Пампура: В нашей стране растет количество больных с аллергией на орехи, потому что мы всё больше их употребляем. Может увеличиться реакция на кунжут — 20 лет назад его никто не ел. 30 лет назад никто из нас не ел киви, аллергии не было.
Вера Ревякина: Увеличивается количество реакций на яблоко. Сейчас даже зеленые яблоки вызывают аллергические реакции.
Александр Пампура: Яблоко — это источник аллергенов. В зависимости от сорта, зрелости яблока, региона, в котором оно произрастало, наверху или внизу яблони, чем обрабатывали, условий — засухи или дождя количество определенных аллергенов в яблоке может быть различным. Аллергены могут быть в шкурке или мякоти яблока. Часть аллергенов может разрушаться под действием температуры. Есть сорта яблок, в которых много аллергенов. Один из самых аллергенных — «джонатан». Сорт «сантана» был выведен специально для аллергиков.
«Известия»: Не проще ли исключить яблоки из питания аллергиков?
Александр Пампура: У аллерголога главная задача — не ограничить. Мы должны стараться улучшить качество жизни пациента и исключить продукт только в том случае, когда уверены в его клинической значимости. В цитрусовых, как правило, нет аллергенов — это псевдоаллергические реакции. Они обычно зависят от дозы: чем больше съел, тем выше вероятность этих реакций.
Вдохнуть — и не дышать
«Известия»: В нашей стране есть регионы, где аллергиков меньше?
Людмила Лусс: Конечно, там, где хорошая экологическая обстановка, а человек меньше подвергается стрессам, аллергия встречается реже. Есть связь аллергии с климатом. Температура и влажность определяют спектр аллергенов и структуру аллергии.
«Известия»: В Москве, должно быть, хуже всего?
Александр Пампура: Как ни странно, в Москве лучше всего. Загрязненность намного меньше, чем в ряде других регионов. И средний уровень врачебного персонала в Москве тоже лучше.
Однако точных данных по стране нет, потому что эпидемиологических исследований не проводилось со времен СССР.
Людмила Лусс: На распространенность аллергии и спектр аллергенов большое влияние оказывает плохая экология и климатогеографические особенности региона. Там, где растут апельсины, а не яблоки, сенсибилизация чаще всего будет именно к апельсинам. Распространенность аллергии выше в промышленных регионах. Однако на тех предприятиях, где проводятся периодические медосмотры персонала, в том числе аллергологами-иммунологами, заболеваемость ниже, болезни протекают легче, характерны длительные ремиссии.
Вера Ревякина: В конце 60-х мы проводили исследования в Братске и Ангарске — там были очень высокие цифры. В Москве больше всего аллергиков было в районе завода ЗИЛ.
Людмила Лусс: В столице самая высокая заболеваемость у детей 20 лет назад наблюдалась в районе Капотни.
Вера Ревякина: Сейчас не проводятся исследования, они очень дорогостоящие.
Родить не аллергика
«Известия»: Если планируешь беременность, а у тебя аллергия, как подготовиться?
Вера Ревякина: Это целая программа. У меня был пациент — тяжелый атопик, его мама забеременела вторым ребенком. Она следовала всем нашим рекомендациям, и второй ребенок родился с минимальными проявлениями.
«Известия»: Врачи запрещают беременным есть красные яблоки и рыбу. Это правильно?
Людмила Лусс: Питание беременной должно быть очень разнообразным. Совсем исключаются только те продукты, к которым доказано наличие аллергии.
Александр Пампура: Программы профилактики во всем мире существуют уже лет 30–40, но детей, у которых появляются аллергические заболевания, всё больше и больше. Система профилактики основывается на следующей позиции: беременность должна быть максимально спокойной.
Вера Ревякина: Не следует употреблять много лекарств, особенно во время беременности. Доказано, что они являются одними из факторов высокого риска развития пищевой сенсибилизации у ребенка.
Александр Пампура: Максимально исключить общие вредные факторы во время беременности. Грудное вскармливание должно продолжаться минимум до трех-четырех месяцев. При этом вовсе не факт, что оно предупреждает аллергические заболевания.
Вера Ревякина: Одной из причин стремительного роста пищевой аллергии является кесарево сечение. Сейчас этот факт признан во всем мире. А ведь за последние пять лет количество кесаревых сечений выросло с 12 до 28%.
«Известия»: Как связаны кесарево сечение и аллергия?
Александр Пампура: Одно из объяснений такое: плод не проходит через родовые пути матери, а сразу попадает на живот. На животе другая микрофлора, чем в родовых путях. Если показано кесарево сечение, его, безусловно, надо делать, но если есть выбор...
Людмила Лусс: Важно, чтобы кесарево сечение проводилось только по медицинским показаниям. При проходе плода через родовые пути, организм ребенка подвергается важным и необходимым воздействиям, позволяющим адаптироваться к измененным условиям внешней среды, необходимая флора заселяет слизистые, происходит стимуляция иммунной системы.
Взять под контроль
«Известия»: Какие методы позволяют максимально точно выявить аллерген?
Вера Ревякина: Кожные тесты — надежный и эффективный метод диагностики. Он применяется давно, однако имеет ограничения и противопоказания.
Александр Пампура: К сожалению, в России качественные аллерготесты in vitro распространены недостаточно. У кожных тестов имеются некоторые преимущества, одно из них — это скорость: 20 минут, и мы получаем результат. Чувствительность у них очень высокая, но далеко не всегда кожные тесты могут ответить на все вопросы. Кроме того, в арсенале аллерголога имеется тест-система ISAC: мы на одном чипе можем одномоментно провести диагностику на 112 аллергенных молекул из 51 источника. Это зарубежный микрочип, в сетевых лабораториях анализ стоит 24–26 тыс. Используя всего 30 мкл плазмы или сыворотки, мы можем определить виновные аллергены и прописать диету или специфическую иммунотерапию. Лет пять назад мы об этом только мечтали. У чипа огромный спектр, хотя чувствительность чуть ниже, чем при тестировании in vitro c одиночными аллергенами.
В 60–70% случаев достаточно тестировать до пяти пищевых аллергенов, а это не так дорого. Идеально, когда мы четко понимаем, какой конкретно белок вызывает реакцию.
В США и Европе существует специфическая иммунотерапия с пищевыми аллергенами. Если ты реагируешь на арахис, тебе его дают в постепенно повышающихся дозах. Это поисковый метод. Как увеличивать дозу, сколько нужно эту терапию продолжать, какая доза является поддерживающей, до сих пор не совсем понятно.
«Известия»: Можно вылечить аллергию?
Вера Ревякина: Аллергию можно контролировать. Если вы ее контролируете, она вас не будет беспокоить.
Александр Пампура: Можно добиться хорошего качества жизни больного с аллергическим заболеванием, когда он сможет не замечать свою болезнь. В случае пищевой аллергии ему достаточно будет избегать некоторых продуктов и принимать лекарства по ситуации.
