Боль в спине: как стать хроником
Головная боль, проблемы со спиной, дискомфорт в суставах — каждый хоть раз в жизни испытывал это на себе. Однако есть люди вполне здоровые, которых болевой синдром мучает всю жизнь. О том, почему может болеть здоровое тело, как мы сами придумываем себе проблемы и чем грозит гиперопека в детстве, рассказал «Известиям» невролог, доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, член правления Европейской федерации боли Максим Чурюканов.
— Люди, которые всё время вроде бы беспричинно жалуются, что у них что-то болит, они не выдумывают? Действительно существует такое явление — боль как хроническая болезнь?
— Конечно, причем распространенность этой проблемы очень высока. В Европе официально каждый пятый, 20% населения, 75 млн человек, страдают хронической неонкологической болью. Это боль, которая существует более трех–шести месяцев. Есть такой термин странный, понятие, о котором давно уже говорили — «болевая болезнь». То есть в настоящее время хроническая неонкологическая боль рассматривается не как симптом, а как самостоятельное заболевание.
— И есть такой диагноз?
— В 2022 году появится новая международная классификация болезней. Она уже принята Всемирной организацией здравоохранения, и где-то до 2022 года мы будем работать над тем, чтобы ее адаптировать к русскому языку, перевести. Там уже есть рубрика «Хроническая боль как диагноз». Важно, что такой диагноз может поставить только врач после обоснованного тщательного осмотра и обследования пациента и правильной интерпретации результатов проведенного обследования.
— Чем боль хроническая отличается от острой боли?
— Принципиально это два абсолютно разных состояния. Есть понятие физиологической боли, то есть хорошей, если можно так сказать, когда она является сигналом какой-то опасности. Когда есть повреждение, есть сигнал и человек что-то предпринимает, чтобы себя сберечь. И это является правильной физиологической реакцией. Но когда боль существует длительно, она утрачивает черты физиологической и становится патологической. То есть плохой болью, которая не несет в себе сигнала опасности. Она уже приносит страдания сама по себе — ткань заживает, повреждение устранено, а болеть продолжает.
— Как определить, когда болеть уже не должно, где эта грань?
— Нельзя сказать, какова эта грань, для этого надо обследовать пациента. Например, у него болит спина. Мы сейчас знаем, какие патологические изменения могут действительно давать боль как симптом, а какие не могут. Если раньше, например, считали, что остеохондроз — причина всей боли в спине, то сейчас взгляды меняются, и мы понимаем, что не сам остеохондроз, а другие причины могут к этому приводить. Острая боль — это сигнал, хроническая боль — это та боль, которая уже существует вне зоны повреждения. Это своеобразные, сложные механизмы уже внутри нервной системы, они неправильные, они нарушены. Вот мы их должны выявлять и на них воздействовать.
— Каков механизм возникновения боли при травме?
— Когда человек получает повреждение, его воспринимают рецепторы, которые находятся в поверхностных тканях. Они это повреждение фиксируют, и сигнал через периферический нерв передается в спинной мозг, затем поступает в определенные участки головного мозга, которые отвечают за восприятие этой информации. На основании предшествующего опыта нервная система анализирует, опасно это или нет, это всё занимает миллисекунды. И если это опасно, дает сигнал, для того чтобы избежать этого повреждения. Поэтому мы отдергиваем руку, если, например, обожглись или укололись — всё, нервная система поняла, что это опасно и этого не нужно делать. Вот это реакция на острую боль.
— А в случае с хронической болью?
— Здесь всё по-другому. Если этот сигнал, который в начале возник, приходит в нервную систему, которая не совсем адекватно его воспринимает...
— ...почему?
— А это очень сложный вопрос. Как правило, это зависит от многих факторов: как человек понимает для себя опасность от того или иного повреждения, каков у него предшествующий болевой опыт, культурные традиции, как он воспитывался в семье, как родители реагировали на его первые шаги и падения. Вот это вот всё определяет формирование когнитивных составляющих боли. Это то, каким образом нервная система предуготовлена к тому, чтобы воспринять сигнал. Если он приходит туда, где не совсем всё правильно настроено или человек получал неадекватную происходящему информацию о боли, тут всё и начинается.
— Например?
— Ярким примером является боль в спине. Сейчас в интернете всех пугают грыжами, протрузиями в позвоночнике, пишут, что именно это является причиной боли в спине, это очень опасно, что это всегда нужно срочно лечить, а если не лечить, то это обязательно к чему-то страшному приведет. Некоторые медицинские организации даже специально нагоняют страх на пациентов. Если после того, как человек это прочитал, у него вдруг заболела спина, подсознательно возникает ощущение, что это может быть связано с каким-то опасным состоянием. И если он в этом не разберется сразу, то на почве предполагаемой опасности этот незначительный сигнал начнет долго-долго сохраняться в нервной системе. И потом для того, чтобы этот порочный круг разорвать, человеку понадобится не просто лечение в виде обезболивающего или массажа, а понадобится когнитивно-поведенческая психотерапия. За рубежом это один из основных методов лечения таких состояний.
— И это может помочь?
— И это помогает!
— То есть вот просто человек что-то прочитал, сам себе надумал и у него заболело?
— Например, ситуация, когда пациент пришел к врачу и ему говорят: смотрите, по результатам обследования нет никаких доказательств того, что у вас там какая-то серьезная проблема. Вам просто не хватает физической нагрузки — вы сидите в машине, у вас неправильное кресло, давайте немножко увеличим активность, и вы будете чувствовать себя хорошо. «И всё?» — спрашивает пациент. «Да, всё». Он уходит, у него ситуация нормализуется в голове, он понимает, что можно легко справиться с проблемой. Другая ситуация, если он приходит, а ему говорят: возьмите больничный, две недели никуда не ходите, после этого двигаться не надо, если вы сейчас начнете заниматься спортом, заболит еще сильнее... Всё, человек начинает меньше двигаться, у него увеличивается вес, он обрастает еще большим комплексом проблем, если он не понимает, откуда у него всё это идет.
— Вы сказали, что возникновение хронической боли зависит от воспитания, от культурных особенностей. Как надо воспитывать ребенка, чтобы обезопасить его от хронической боли?
— Воспитывать надо адекватно. Мы проводили исследование, там была проблема — хроническая головная боль. И мы смотрели, когда эти пациенты были детьми, были ли в семье случаи хронической головной боли, как часто, как с ней справлялись взрослые. И самое главное, была ли гиперопека со стороны родителей. Оказалось, что гиперопека в детстве напрямую была связана с возникновением хронической головной боли у взрослых. Речь не идет о генетической предрасположенности, а речь идет именно о воспитании. Они вспоминали, что в детстве они наблюдали часто: приходят уставшие родители домой, у них болит голова, вокруг них все собираются, кладут на лоб какую-то прохладную тряпицу.
Когда ребенку часто приходится видеть такое внимательное отношение к болевому синдрому, это с большой долей вероятности будет способствовать тому, что если у него уже во взрослом возрасте что-то заболит, эта информация придет в нервную систему, запомнившую: боль — это то, что дает возможность получить внимание. Это один из механизмов формирования той ситуации, когда эмоциональные переживания вызывают болевой синдром у человека. Это защитная реакция, желание обезопасить себя, неосознанное желание получить какое-то внимание, помощь, поддержку. Это закладывается в детстве, а потом трансформируется во взрослом состоянии в боль.
— Но дети, когда им не хватает внимания, часто так делают. Неужели это может в дальнейшем превратиться в хроническую проблему?
— Конечно. Ребенок, например, когда делает первые шаги, еще не знает, что такое боль, что такое опасность. Вдруг он падает, у него-то это вызывает удивление, он может даже засмеяться. Но иногда это вызывает очень бурную реакцию у окружающих: он видит, что бежит мама с округлившимися от страха глазами. Он понимает: что-то произошло. И вот это небольшое эмоциональное потрясение у него будет связано с опасностью. Ведь он же учится эмоциям, у него это будет закрепляться, и в течение жизни он будет потом с этим сталкиваться.
— Какой ужас!
— Это не ужас, это физиология. Где-то опека должна быть, а где-то эта преувеличенная эмоциональность может навредить ребенку, потому что потом у него на любое незначительное эмоциональное потрясение будет реакция в виде боли в голове, в спине или еще где-то. Он будет на протяжении всей жизни страдать, и справиться с этим будет очень трудно.
— Бывают случаи, когда частные медцентры в стремлении выжить и заработать находят то, чего и нет на самом деле, ради дорогого обследования, например. Тут ведь для пациента встает вопрос даже не финансовых потерь...
— К сожалению, да. Поэтому часто мы сталкиваемся с ситуацией, когда приходит к нам на консультацию пациент с очень большим перечнем проведенных обследований, консультаций специалистов, использованных способов лечения, которые не помогают. И чем больше он получает консультаций, тем больше он обеспокоен. Причем все обследования отличаются — заключение невролога от заключения хирурга, заключение хирурга от заключения терапевта, и так далее. У него пять диагнозов, и он не понимает, в чем же вообще проблема-то у него?
— Что ему делать, куда бежать, если он полностью дезориентирован?
— Вот для этого за рубежом есть система подготовки специалистов, которые профильно занимаются лечением болевых синдромов. Есть понятие «медицина боли», понятие последипломного обучения специалистов, которые, уже получив какое-то образование, будучи неврологами, терапевтами либо хирургами, получают повышение квалификации именно по проблеме боли. И люди имеют возможность, если не помогает традиционное лечение, обратиться за помощью к этому специалисту.
— А у нас?
— Пока нет.
— Планируется?
— Есть Российское межрегиональное общество по изучению боли. Это официальное подразделение Международной ассоциации по изучению боли и Европейской федерации боли, которая представлена в 37 странах евразийского континента. Эта организация работает над тем, чтобы принципы медицины боли внедрять в тех странах, где это еще не развито. И мы уже неоднократно поднимали этот вопрос в рамках тех конференций, которые проводили, подписывали резолюции. В прошлом году у нас было очень большое совещание, был представитель от комитета Госдумы по охране здоровья и было принято решение, что постепенно это направление развиваться будет.
— Проблема обезболивания в последнее время у нас вроде активно обсуждается.
— Когда говорят про обезболивание, чаще всего это ассоциируется с паллиативной помощью, с онкологическими пациентами и с обеспечением их опиоидными анальгетиками. Это очень важная проблема, но она не является единственной. Что касается остальных пациентов, у которых хроническая боль неонкологическая, в этом направлении пока еще сделано очень мало. В России сейчас в основном частные центры открываются, которые этим занимаются, они так и называются обычно — «Центр боли» или «Клиника боли». Некоторые из них преследуют сугубо коммерческие цели, а некоторые, преследуя коммерческие цели, работают на правильных принципах. Они к нам обращаются, мы даем им рекомендации, взаимодействуем с ними. По России, я думаю, порядка 20 таких центров уже есть.
— Этого недостаточно?
— Это очень мало. Если рассматривать, например, Бельгию с ее небольшим населением, то там 40 центров. А у нас пока еще на всю огромную страну 20, а хороших и правильных из них будет порядка 10.
— Что нам мешает открыть больше? Что, по-вашему, должно делать государство в этом направлении?
— Во-первых, мы должны донести до общественности актуальность проблемы. Представление о том, что боль — это симптом, остеохондроза или еще чего-то, до сих пор бытует очень крепко. Проблема будет решаться тогда, когда в стране будет создана система противоболевой помощи. Решение очень простое, мы уже предлагали создать систему из нескольких уровней. Первый: мы даем специалистам первичного звена — терапевтам, врачам общей практики — знания, которые необходимы для правильного понимания проблемы, и они ее решают в 90% случаев.
Остаются 10% пациентов, где не сразу понятна проблема. Они должны переходить на следующий этап — это клиники боли, которые могут располагаться на базе городских больниц. Там выделяется несколько ставок, несколько коек буквально, затрат это практически не требует. Там уже какие-то возможности для обследования пациента есть. Но если ему и там не помогли, то существует понятие третичного уровня. Это то, куда приходит 1–2% больных с наиболее сложными болевыми синдромами. Это может быть сделано на базе университетов. В каждом городе есть крупный медицинский университет, на базе которого можно организовать соответствующий центр. Когда на уровне этого центра человеку помогли, он возвращается к своему терапевту, и тот продолжает лечение уже согласно рекомендациям. Вот такая система, она позволяет решить эту проблему.
— А какая тут выгода для государства?
— Что касается экономической выгоды, она огромна, если мы решаем проблему хронической боли, и в Соединенных Штатах и Европе это было доказано. Нам не требуется высокотехнологичного оборудования для решения этого вопроса, только совсем небольшие изменения системы образования и подготовки специалистов. Затраты минимальные, экономическая эффективность очень большая. Потому что затраты на лечение боли огромны. В Европе подсчитано, это миллиарды ежегодно, причем на лечение и обследование пациентов уходит всего несколько процентов. Подавляющее большинство — это непрямые экономические потери.
— В чем они заключаются?
— Человек с хронической болью не может нормально работать. Если кто-то страдает мигренью, попробуйте спросить его, может ли он во время приступа работать. А если приступ затянулся? И после него человек не может нормально работать. А если эти приступы становятся частыми, мигрень становится хронической, то это более 15 дней в месяц. И вот если такой человек пытается работать, то результат его труда близок к нулю. Приходится ему давать лист нетрудоспособности, оплачивать больничный...
— Чем же вы будете это лечить, дешево и эффективно, кроме коррекции образа жизни?
— Прежде всего, это правильно подобранная фармакотерапия, то есть назначение лекарств. У нас в отношении боли часто назначаются не те лекарства, которые нужно назначать.
— Почему?
— Потому что разные виды боли очень сильно отличаются по механизмам возникновения. Боль, которая развивается в результате травмы, это одна боль, повреждение нерва — другая, невропатическая, еще есть дисфункциональная, психогенная боль. Как минимум четыре типа, и к каждому из них нужен свой подход. Без этих знаний специалист не может правильно назначить пациенту лечение. К тому же 10–15 минут, которые есть на приеме у терапевта, их недостаточно.
Обычно человек приходит, например, говорит, что у него болит колено. Ему назначают обезболивающее, но каков механизм боли, что ее обуславливает, у врача нет ни знаний, ни возможности определиться. Поэтому назначается препарат, который может не помочь. Если он не поможет, то мы теряем время. Человек принимает это лечение, проходит неделя–две. Он снова приходит и говорит: не помогло. Ему другой препарат назначают — еще две недели. И вот проходит уже больше трех месяцев, и у него формируется хроническая боль, с которой трудно справиться.
— Хорошо, правильные препараты, что еще?
— Вторая задача — это решение вопросов о применении немедикаментозных методов лечения. Правильные подходы в двигательной реабилитации при болевых синдромах очень важны. Казалось бы, банально звучит: лечебная физкультура, чтобы человек научился правильно двигаться, правильно выполнять упражнения и, главное, делал это.
Также массаж, если требуется, мануальная терапия, рефлексотерапия. Да, они не обладают доказанной эффективностью согласно современным принципам медицины, но в ряде случаев они помогают. Физиотерапевтические подходы тоже могут быть использованы, но опять же они не входят в международные рекомендации современные, потому что очень многое зависит от индивидуального ответа, от настроя человека. То есть если у него есть настрой на определенное лечение, оно помогает. Если он верит в то, что только пиявки помогают и больше ничего, они ему помогут, и это здорово, мы не будем разбираться, это плацебо или не плацебо.
— А что-то новое, современное, высокие технологии?
— Если речь идет о хронической боли, которая не поддается никаким методам лечения, применяется технология установки нейростимуляторов. То есть ставится стимулятор, электроды — на спинной или головной мозг, они подают электрический стимул. Есть определенные отделы нервной системы, стимуляция которых уменьшает боль. И это можно делать в постоянном режиме. Но это тяжелые болевые синдромы, такие, как резистентная невропатическая, фантомная боль.
— Она может длиться долго?
— А если ее не лечить, она не закончится, она постоянной становится, хронической. И для такой боли такие подходы, как нейростимуляция, являются оправданными. Нейростимулятор устанавливается на всю жизнь.
— Можно ли смоделировать, перейдет в каждом конкретном случае острая боль в хроническую?
— Я думаю, что нет, потому что это определяется очень многими факторами и не только и не столько степенью травмы, ее характером, продолжительностью, сколько тем, в каком состоянии в данный момент находится нервная система человека.
— Какая тут взаимосвязь?
— Есть такая английская поговорка: «No brain — no pain». То есть если головы нет и мозг это не воспринимает, то не будет боли у человека.
— Где чаще всего локализуется хроническая боль?
— Чаще всего это то, что называется скелетно-мышечная боль, суставы, спина, потом идет головная боль.
— Даже суставы? То есть там может ничего не происходить, всё рождается в голове?
— Могут происходить минимальные изменения, но даже они дают сигналы. Если сигнал приходит и оценивается как неопасный, то всё нормально, болеть не будет, организм сам отрегулирует то, что это неопасно. А вот если этот минимальный сигнал приходит в нервную систему и там воспринимается как опасный, с преувеличением, тогда это будет болеть очень долго. Любая боль связана с головой, без реакции нервной системы боли не существует. Всё определяется адекватностью реакции нервной системы на тот сигнал, который в нее приходит.
— То есть любому врачу, к которому пациент приходит на прием, надо быть очень аккуратным в высказываниях?
— Очень аккуратным. Причем он должен понимать и правильно интерпретировать результаты современных методов исследования. Можно сейчас в любой центр зайти и сказать: сделайте мне томограмму позвоночника, не буду я ждать направления из поликлиники, сейчас сам разберусь со своей болью. Заключения очень большие, ни в одном из них не будет написано: всё в порядке. Там будет написано пять–шесть строчек, будут протрузии, спондилоартрит, остеохондроз и другие слова, которые трудно выговорить. И вот то, что в 90% случаев из 100 эти слова, которые там написаны, никакого клинического значения не имеют, вот это должен объяснить врач. Лишь у 5% больных это имеет значение. В большинстве случаев не нужно это лечить, это нормально. К сожалению, так уж устроен организм, что он с годами не молодеет, и после 20 лет изменения начинают у человека быть заметными. А при нынешней организации труда это происходит порой еще раньше.
— А будущих врачей в вузах учат правилам обращения с пациентами, они в курсе, что можно говорить, а что нельзя?
— Что касается проблемы боли, специального курса в студенческом образовании нет. Здесь, в Первом медицинском университете, у нас на кафедре, есть курс по медицине боли, он авторский, он не для всех студентов. Кроме того, есть дисциплины по выбору, я веду «Неврогенные болевые синдромы», где порядка 20 лекций по этой теме читается. Но это всё пока выборочно: у меня 15 студентов училось, лекции прослушали еще 100 студентов, а в университете тысячи учатся. А в стране учатся десятки тысяч будущих врачей, которые эти знания, к сожалению, не получают.
— То есть если врач сказал, что «всё хорошо, не переживайте» или «ну что вы хотите в вашем возрасте», то можно расслабиться и забыть, быстрее пройдет? Ведь многие считают: это плохой доктор, пойду к другому.
— Вот вы пришли и говорите: у меня болит. Он смотрит на вас и говорит: забудьте, ничего у вас не болит. Это нехороший врач. Другое дело, если врач вас внимательно выслушал, осмотрел, если требуется, назначил дополнительные методы обследования. И потом говорит: да, у вас здесь болит, но мы провели такое-то обследование, которое здесь является наиболее информативным, такое-то исследование, и по результатам этих обследований и анализов мы не видим никаких явных причин, давайте разбираться, с чем всё-таки может быть связана ваша боль. Врач должен вам всё объяснить, показать и аргументировать, почему он именно так считает.
— Есть ли какие-то группы риска, которые предрасположены к возникновению хронического болевого синдрома?
— У нас есть понятие «желтые флажки», это сигналы или признаки того, что потенциально боль может стать хронической. Как правило, это связано с длительностью болевого синдрома. Если у человека возникает боль и до этого уже были какие-то еще проблемы, то он в группе риска. Если у человека есть признаки психоэмоциональных расстройств в виде тревоги, депрессии, сопутствующие заболевания — сахарный диабет, гипертония. Анализируя психоэмоциональное состояние и сопутствующие заболевания, можно понять, станет эта боль хронической или нет. Предположить, по крайней мере.
— Если человек по жизни скептик, то ему может ничего и не помочь?
— Может ничего не помочь. В данном случае мы лечим не просто больного, а личность. Личность, у которой свои представления о боли, о том, что может от нее избавить, и мы в этом должны разобраться. Если к нам приходит пациент, который не настроен на лечение таблетками и очень скептически к этому относится, то бесполезно назначать ему таблетки. Потому что помимо эффекта плацебо, который помогает, есть обратный эффект — ноцебо. То есть человек знает о том, что таблетки не помогут, прочитал все возможные побочные эффекты, и он получит эти побочные эффекты. Поэтому бесполезно назначать что-то человеку, который говорит: вы знаете, я думаю, что мне не поможет — от этого у меня тут болеть будет, от этого хуже мне станет. Если при этом он говорит, что вот мне иголки ставили, или массаж делали, и мне это всё прекрасно помогает, конечно, мы его будем лечить тем, что ему уже помогало. У него есть настрой, у него нервная система уже готова к тому, что это поможет. И пускай ему это помогает, переубеждать его не надо.
— Бывают такие люди, которым не нравится всё. Что делать с ними?
— Если у человека что-то болит и если он хочет избавиться от боли, значит, он будет искать методы и будет настроен на тот метод, который поможет. Если он пришел и говорит: у меня болит и мне ничего не поможет, то либо у него депрессия глубокая, тогда надо консультироваться с психиатром, либо он уже что-то выдумывает.
