Режут по живому
Украинский парламент проголосовал за резонансный закон о донорстве органов, вокруг которого велись ожесточенные дискуссии. Наиболее острая полемика развернулась вокруг так называемого посмертного донорства, оформить которое на Украине было невозможно ввиду несовершенства законодательной базы. Однако даже несмотря на очевидную попытку реформировать медицинскую сферу, многие в стране восприняли инициативу как попытку частично легализовать «черную трансплантологию», а то и откровенную торговлю человеческими органами. Портал iz.ru выяснил, есть ли основания для подобных подозрений.
Резать по закону
Новый закон, если все регламенты будут соблюдены в полной мере, вступит в силу 1 января 2019 года — до того момента на отрасль будет распространяться действие старого закона от 1999 года. Любопытно, что принятый народными избранниками документ в принципе не является чем-то революционным, то есть перед законодателями не стояло вопроса радикального реформирования отрасли. Об этом свидетельствуют несколько моментов.
Например, в ходе обсуждения проекта украинские законодатели всерьез обсуждали возможность введения на Украине «принципа согласия», когда по умолчанию принимается тот факт, что от всех погибших и умерших имеется согласие на посмертное изъятие органов. В случае введения этой нормы отказаться от процедуры можно было бы только оформлением специального отказа от посмертного изъятия органов. Однако депутаты так и не сумели договориться между собой, и норма не была принята.
Новый закон, как и старый, в теории основан на принципе несогласия. Но на практике органы после смерти всё равно могут изъять, даже если умерший не давал на это своего разрешения — позволить это может близкий родственник. Таким образом, закон стимулирует украинцев соглашаться делиться органами или отказываться от этого, составляя заявления любым из двух способов. Либо так, как это предложит сделать Минздрав, либо самостоятельно, указав лишь данные доверенного лица, которое после смерти обнародует решение по донорству. Прежде такого не было.
Против трансплантологии на Украине восстает сама смерть, указывает патологоанатом Борис Яворский: «Проблема в том, что у нас нет смерти как юридического понятия. В законах она упоминается, но само понятие не установлено. А это первый шаг, который нужен, чтобы трансплантология как-то работала. По закону у нас в стране брать органы можно, когда появились трупные явления. То есть как раз в тот момент, когда они по большей части уже не пригодны, потому что началось разложение тканей». Тут тоже не выдумали ничего нового: смертью будет считаться смерть мозга, после чего за дело берутся трансплантологи.
Третья важная новация: реестры. Реестры согласившихся на донорство (посмертное или даже прижизненное), реестры отказавшихся, реестры анатомических материалов. Реестры нуждающихся в пересадке, реестры больниц, которые будут вправе проводить такие операции — принятие закона влечет за собой создание и дальнейшее наполнение довольно больших баз данных. Учет и контроль — собственно, система не новая, всё это уже обкатано на Западе, Украина просто перенимает уже готовый опыт. Все эти реестры должны быть сведены в Единую государственную информационную систему трансплантации. Времени на ее создание остается не так уж и много — до 1 октября нынешнего года.
Подбором и прочими административными вопросами займутся так называемые трансплант-координаторы. Такую должность создадут при каждой больнице, которая получит право на изъятие и/или пересадку органов. Единственная процедура, связанная с донорскими органами, к которой они не будут иметь отношение (им это запрещено) — принятие решений, связанных с изъятием органов. В частности, координатор не может участвовать в принятии решения об отключении системы жизнеобеспечения — налицо конфликт интересов.
Также новый закон легализует процедуру перекрестного донорства. Скажем, ребенку необходима пересадка почки, один или оба родителя согласны стать донорами, но не могут — мешает несовместимость групп крови. В теории координаторы, вооружившись реестрами доноров и реципиентов, смогут подбирать пары для таких семей. Или, в более сложных случаях, создавать целые донорские цепочки.
После введения нового закона органы посмертно не будут брать не только у тех, кто напрямую от этого отказался. По соображениям морально-этического характера было решено не включать в посмертные доноры детей-сирот, недееспособных, лиц, личность которых не установлена, погибших в так называемой ООС (Операция объединенных сил, пришла на смену так называемой АТО, так в Киеве называют боевые действия на юго-востоке Украины).
Закон также устанавливает ряд других запретов: скажем, нельзя рекламировать пересадку органов, торговать анатомическими материалами. Причем в законе запрещена незаконная торговля, однако поскольку разрешенный формат не прописан, то незаконным можно признать любое вознаграждение. Единственное исключение: государство может отблагодарить живого донора, а может и не благодарить.
Как сейчас?
Согласно данным лоббистов нового закона, пересадок органов на Украине сегодня крайне мало: количество операций колеблется от 120 до 500 в год. Тогда как потребность — около 5 тыс. операций в год, да и сами врачи даже при сегодняшней базе могли бы делать их до 1 тыс. в год. Только бы не мешали процедурные моменты.
И это при том, что Украину никак не назвать страной, в которой нет опытных специалистов, научных школ и т. п. Скажем, первая в мире пересадка почки от умершего донора была проведена в 1933 году в Харькове. Известный советский и украинский кардиохирург Николай Амосов был готов пересаживать сердце в конце 1960-х, т. е. примерно тогда же, когда это сделал Кристиан Барнард (южноафриканский хирург, совершил первую успешную операцию по пересадке сердца). Однако довелось это сделать уже другому известному украинскому хирургу, Борису Тодурову.
«Чтобы такие высокотехнологичные отрасли развивались, нужна серьезная поддержка государства. Люди должны с доверием относиться к трансплантологии и при жизни лично решать, станут ли они донорами органов после своей смерти. У нас же такое право человека — самостоятельно распоряжаться своими сердцем, почками, печенью, легкими — даже не предусмотрено. Чтобы ситуация изменилась и у больных появился шанс на спасение, нужно менять закон», — говорил он в интервью еще семь лет назад.
Борис Тодуров
Врачи и научные школы есть, но Украина стремительно их теряет, указывает автор нового закона Ольга Богомолец. И происходит это как раз из-за того, что долгое время донорство органов на Украине ограничивалось только семейным кругом. Тот же Тодуров, величина и признанный специалист в кардиохирургии, руководитель Института сердца, провел только четыре таких операции за 17 лет. И это при том, что каждый день он проводит в операционной по шесть часов. Для сравнения: в Германии проводится не менее 150 подобных операций в год.
В результате если в других странах, в том числе, в соседней Белоруссии, трансплантация — довольно рутинный процесс, конвейер, то на Украине это удел немногих энтузиастов. И даже новый закон ситуацию особо не изменит, уверен Тодуров. Причина — презумпцию согласия в законе так и не удалось закрепить. «<...> в Беларуси, где презумпция согласия начала работать, в 40 раз выросло количество операций по пересадке органов», — приводит он пример изданию «Вести-Украина».
Еще одна проблема — специализированные клиники и оборудование. Клиник на Украине сегодня всего четыре: в Киеве, Одессе, Львове и Запорожье. Было пять, но пятая осталась в Донецке. Маловато, тем более, что в трансплантологии время и расстояние нередко играют большую роль. Кроме того, даже неспециализированным больницам необходимо специфическое оборудование, которое поможет зафиксировать смерть мозга пациента, давшего согласие на посмертное донорство: как указано выше, именно с этого момента органы можно изымать и делать это как можно быстрее. Пока такого оборудования нет, даже самый лучший закон не даст прироста операций по пересадке органов.
Пациент во время проведения процедуры гемодиализа
Если что и может порадовать украинских пациентов, так это цена операций на Украине. Каждый случай, конечно же, индивидуален, однако по данным украинских СМИ, цена будет разительно отличаться от прайсов всех соседей: $10–20 тыс. за операцию. Это могло бы сделать Украину региональным лидером в области пересадки органов — так же, как сегодня она «лидирует» в областях суррогатного материнства и абортов. Однако специфика трансплантологии в том, что это «нерыночное» направление медицины, деньги тут решают далеко не всё.
Впрочем, у дешевизны есть и объективные факторы, ведь Украине пока не приходится поддерживать работоспособность невидимой части этой сложнейшей системы определения, забора, хранения и распределения органов между пациентами. Пациенты, фактически, платят только за работу бригады врачей, пред- и послеоперационный период.
Черный рынок органов
Основания для недоверия новому закону и опасений у жителей Украины есть, фраза «черные трансплантологи» уже успела стать в стране устоявшимся журналистским штампом. Изначально она относилась к скандалу 2007 года. Тогда сразу несколько крупных украинских клиник («Центр трансплантации почки», Институт хирургии и трансплантологии им. Шалимова) оказались втянутыми в международный скандал. Израиль обвинил украинских медиков в незаконных операциях, проводимых якобы совместно с Михаэлем Зисом — израильским врачом с неоднозначной репутацией. Украина в ответ заявила, что имел место обычный медицинский туризм, а израильские медики просто клевещут на конкурентов.
С той поры тема теневого рынка органов всплывает в СМИ регулярно. Только за последний год полиция неоднократно задерживала так называемых вербовщиков. Законная база для трансплантологии на Украине мизерна, поэтому желающих добровольно расстаться с почкой или частью печени обычно отправляют в другие страны: в Индию, Турцию. Скажем в ноябре прошлого года полиция пресекла отправку за рубеж трех подростков 14–16 лет — детям пообещали $30 тыс. за почку. И скорее всего обманули, обычно доноры получают не больше 10–15 тыс.
В целом тема для общества, конечно же, непростая. Скажем, в Европе в свое время к пропаганде посмертного донорства подключили Ватикан: «Не берите свои органы на небо. Оставьте их здесь, они пригодятся на земле», — можно было прочесть на входе в испанские церкви. На Украине просветительская миссия легла на окончательно скомпрометировавшую себя исполняющую обязанности отраслевого министра Ульяну Супрун — а это, надо сказать, не самый удачный вариант агитатора.
Поэтому неудивительно, что обсуждение и принятие нового закона спровоцировало волну обсуждений в СМИ: мол, под этим соусом будут вырезать органы у еще не умерших пациентов, а может быть и у живых и относительно здоровых. По последним данным, пока только 60% украинцев потенциально согласны на посмертное донорство. Да и то, 60% — это абстрактная величина.
Впрочем, единого мнения по поводу трансплантологии нет даже у специалистов.
«В первую очередь нужно спасать тех, кто попадает в реанимацию, например, после ДТП, после инфарктов — не важно. А только потом, если спасти не удалось, принимать решение о трансплантации его органов. И если реанимации не обеспечены, то о «сделанном всём возможном» речи быть не может. Это даже не вопрос морали врача», — считает президент Всеукраинского совета защиты прав и безопасности пациентов Виктор Сердюк. Его позиция, которую многие специалисты разделяют: вначале финансирование должно полностью обеспечить потребности реанимационных отделений и уже потом можно вкладывать немалые деньги во всё остальное. Ведь иначе получается, что органы будут браться у тех пациентов, которые могли бы выжить. А это в принципе уже недалеко от той самой «чёрной трансплантологии».
Сегодня пересадка не родственникам в принципе незаконна, любая, независимо от желания и согласия сторон. Но легализация перекрестного донорства приоткрывает возможность проводить такие операции условно легально. Для этого придется придумать механизмы манипуляции реестрами, но на близких к медицине форумах уже можно найти первые отголоски этого процесса. Желающие «жертвовать» тоже найдутся. Они и сейчас есть, объявления о поиске органов публикуются на обычных досках объявлений. Но многих отпугивает нелегальность процедуры: а ну как что-то лишнее вырежут, кому потом жаловаться? Теперь бояться станут меньше.
Глобально же проблема лежит в неумении государственных институтов на Украине контролировать ситуацию. К настоящему моменту даже специалисты внутри страны не очень уверены в том, что чиновники смогут гарантировать исполнение хотя бы буквы закона (про рынок нелегальных пересадок говорить не приходится), а с учетом тяжелой экономической ситуации делать это надо будет максимально жестко. В противном случае, один только рынок перекрестного донорства может сделать целую страну глобальным донором, снабжающим «нелегальными» органами всю Европу.
